Инсульт. Виды. Последствия.Инсульт – одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга, проявляющееся в остром нарушении мозгового кровообращения с развитием стойкой общемозговой или очаговой неврологической симптоматики. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется 450 тыс. инсультов. При этом заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5–3 случая на 1 тыс. населения в год. Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии). Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы могут, является причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями. Так же нередко инсульт нередко приводит к нарушениям со стороны психических функций (в частности развитие депрессии, когнитивных расстройств и др.), которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на качество жизни постинсультных больных. Нарушения высших психических функций также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться серьезным препятствием в реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт. Поэтому состояние этих функций нередко служит прогностическим критерием восстановления больных. Депрессия после инсульта развивается в 40–60% случаев. При этом больные с постинсультной депрессией в отделении интенсивной терапии составляют 25–47%, в то время как в отделении реабилитации – 35–72% (по мере осознания пациентами потери своего социального статуса). Однако лишь в 10% случаев диагностируется постинсультная депрессия и назначается соответствующая коррекция. Длительность постинсультной депрессии варьирует в широких пределах от 2–3 мес. до 1–2 лет (в среднем 9 мес.). Задачи медицинской реабилитации Содействие в преодолении последствий инсульта является одной из главных задач медицинской реабилитации. Термин «реабилитация» происходит от латинских слов «habilis» – способность, «rehabilis» – восстановление способности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет реабилитацию как «комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности». В России затраты государства, связанные с инсультом (включая восстановительное лечение), должны составлять от 16,5 до 22 млрд дол. в год. По данным НИИ неврологии (2005 г.), выделяют: • ранний восстановительный период (до 6 мес от начала инсульта); • поздний восстановительный период (после 6 мес и до 1 года); • резидуальный период инсульта (после 1 года). В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, соответствующие 3 уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация) (Л.Г.Столярова и соавт., 1987). Задачи 1-го этапа (стационарный) В числе задач 1-го этапа – подготовка больного к началу активного восстановительного лечения и осуществление мероприятий по восстановлению элементарных двигательных функций. При этом доказано преимущество специализированных отделений для лечения больных инсультом (SU-Stroke unit) перед неврологическими отделениями общего типа. Так, по данным В.И.Скворцовой (2007 г.), создание первичных отделений для лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) позволяет снизить летальность и необходимость в длительном лечении на 6%, повысить число полностью восстановившихся больных (с учетом ранней реабилитации) на 8% (с 8 до 16%) [7]. На этом этапе реабилитационные мероприятия начинаются уже в блоке интенсивной терапии и включают: • лечение положением; • дыхательную гимнастику; • коррекцию расстройств дыхания; • раннюю вертикализацию; • кинезотерапию. Лечение положением (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. В настоящее время полагают (А.Н.Белова, 2000), что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике–Манна может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни. Вследствие этого очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одном и том же положении.
Лечение положением включает: • укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку (рис. 4); • положение на парализованной стороне (рис. 5); • ограничение времени пребывания на спине (рис. 6).
Отрицательные факторы положения больного на спине: • недостаточная респираторная функция легких; • плохой дренаж бронхов; • снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы; • высокий риск аспирации слюны; • усиление патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов (ведет к увеличению тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги); • боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе.
Основные (пассивные) приемы дыхательной гимнастики: • контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке); • вибрация с помощью рук на выдохе; • встряхивание; • терапевтические положения тела (дренажные положения); • межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника) [8]. Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кровати, начиная с первых дней пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. Пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15–30 мин 3 раза в день (угол изголовья не более 30°). При этом очень важно провести оценку и коррекцию расстройств глотания, профилактику пролежней, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и пневмонии.
Оценка и коррекция расстройств функции глотания: • выбор системы питания и консистенции пищи (пюре, кисель, йогурт); • добавление во все жидкости загустителей (например крахмал); • поднимание и придерживание головы во время еды; • исключение продуктов, вызывающих аспирацию (жидкость обычной консистенции, хлеб, печенье, орехи и т.п.); • использование поильника с длинным носиком (для стимуляции глотания); • тщательная обработка полости рта после кормления; • использование зондового и парентерального питания при выраженных расстройствах глотания.
Профилактика пролежней: • регулярное переворачивание; • использование валиков, помещаемых под области тела, наиболее плотно прилегающие к постели; • противопролежневые матрасы; • гигиенические мероприятия; • воздушные ванны.
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей: • бинтование голеней эластичными бинтами; • ношение компрессионных чулок; • приподнимание ног на 6–10°.
Профилактика пневмонии: • регулярное проветривание палаты; • избегание длительного пребывания на спине; • кормление больного только в приподнятом положении. На 5–7-е сутки заболевания больные переводятся в палату ранней реабилитации. Для успешной работы палат ранней реабилитации необходим штат специально подготовленных специалистов (мультидисциплинарный принцип организации работы): невролог, кинезотерапевт, логопед, эрготерапевт, психотерапевт, психолог, специально обученные медицинские сестры. При необходимости могут привлекаться консультанты (кардиолог, эндокринолог, диетолог и другие специалисты). В РФ мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом впервые начал применяться в Москве (НИИ инсульта) и Санкт-Петербурге (Неврологическая клиника СПбГМУ им. академика И.П.Павлова), что позволило: • снизить 30-дневную летальность при ишемическом инсульте до 11,5%, при геморрагическом – до 24,1%; • увеличить долю хорошо восстановившихся больных до 80%.
Основные критерии перевода больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации: • ясное сознание; • отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, одышка, флеботромбоз, тромбофлебит и др.); • отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
Палаты ранней реабилитации должны быть оснащены: • функциональными кроватями; • прикроватными креслами; • прикроватными столиками; • переносными креслами-туалетами; • ширмами; • приспособлениями для укладки (рис. 7).
Сроки расширения двигательного режима: • при ишемическом инсульте основным критерием для начала ранней реабилитации является нормализация системной гемодинамики (стабилизация показателей приходится на 5–7–14-й день в зависимости от тяжести поражения); • при геморрагическом инсульте обязательным дополнительным критерием является обратное развитие деструктивных изменений мозга: отека, дислокации ствола или срединных структур, окклюзионной гидроцефалии (период развития деструктивных процессов составляет от 1,5–2 до 4–6 нед). Пассивная гимнастика при ишемическом инсульте начинается на 2–4-й день (еще в блоке интенсивной терапии), при геморрагическом – на 6–8-й день. Основные правила проведения пассивной гимнастики: • следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким; • пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне; • число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10; • пассивная имитация ходьбы; • сочетать с дыхательной гимнастикой и обучением активному расслаблению мышц; • 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений (рис. 8). Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней, при геморрагическом – через 15–20 дней от начала болезни.
Основные правила выполнения активной гимнастики: • начинать с тех движений, которые раньше всего восстановились; • при грубых парезах начинать с упражнений статического характера (в удержании сегментов конечности в приданном им положении); • упражнения динамического характера (сопровождающиеся выполнением движения); • при выраженных парезах начинать с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться его выполнить) (рис. 9).
Восстановление движений Обучение сидению (при ишемическом инсульте – с 8–10-го дня, при геморрагическом – с 3–4-й недели): • вначале 1–2 раза в день на 3–5 мин придание полусидячего положения с углом посадки около 30°; • через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения – до 15 мин; • обучение сидению со спущенными ногами.
Обучение стоянию и ходьбе: • обучение стоянию около кровати на 2 ногах (попеременно на паретичной и здоровой); • ходьба на месте; • ходьба по палате и коридору с помощью методиста; • по мере улучшения походки – с помощью специальных приспособлений; • использование следовых дорожек (для выработки правильного стереотипа ходьбы); • тренировка ходьбы по лестнице. Для подготовки пациента к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на электроприводном вертикализаторе (позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам) (рис. 10). В качестве перспективного способа интенсификации кинезотерапии можно рассматривать использование бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами. В последнее время данные системы были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в ногах, имитирующие шаг (рис. 11). Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте на 2–4-й день болезни, при геморрагическом – на 6–8-й. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку ежедневно, начиная с 10 мин и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс – плечо – предплечье – кисть; тазовый пояс – бедро – голень – стопа). Используют также вибромассаж с применением свинг-массажера [9]. Физиотерапевтические методы лечения назначают через 2–3 нед: «…для физиотерапии имеются первые результаты контролируемых исследований, демонстрирующие благоприятный эффект данного вида лечения (В.Х.Ортель и др., 2008). При этом рекомендовано применение лазеро-, магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсных токов [10, 11]. С целью восстановления бытовых навыков широко используется эрготерапия (обучение больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи и т.п.). При выраженных парезах (отсутствие полного схвата кисти) очень важно использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку. Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия с логопедом. В остром периоде инсульта занятия с логопедом проводят по 15–20 мин несколько раз в день (в связи с повышенной утомляемостью). Занятия дополняются приемами логопедического массажа [12]. В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками – важная часть работы психолога. Психолог в момент выписки пациента из стационара выявляет нарушения когнитивных функций с помощью теста «5 слов», пробы Шульте и теста «Рисование часов», наличие психопатологических расстройств – с помощью теста Люшера. Результаты выполнения теста «Рисование часов» больными, перенесшими инсульт, показаны на рис. 12. Для определения функционального статуса больных в момент выписки из стационара рекомендуется использовать шкалу мобильности Ривермид.
Задачи 2-го этапа (специализированное отделение больницы восстановительного лечения) По окончании острого периода в первые 3–4 нед целесообразны мероприятия по подготовке и приспособлению больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях. В раннем восстановительном периоде применяется кинезотерапия (индивидуальные занятия или занятия малогрупповым методом) в соответствии с поставленными задачами.
Задачи кинезотерапии при наличии парезов: • уменьшение степени пареза (т.е. увеличение мышечной силы в паретичных конечностях); • улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов; • снижение спастичности; • профилактика контрактур (рис. 13). Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1–2 нед, но если оно не началось до конца 1-го месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая.
Задачи кинезотерапии при атактических расстройствах: • улучшение координации движений; • тренировка равновесия; • изменение характера афферентной импульсации (мышечно-суставное чувство). С целью оптимизации восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг. Кинезотерапия должна сочетаться с повторными курсами массажа и физиотерапевтических процедур. В последнее время с целью повышения пластичности мозга используется метод мезодиэнцефальной модуляции. При нарушении речи продолжают занятия с логопедом. В раннем восстановительном периоде используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляется одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Показана «опора» на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Особенно эффективным может быть пение, поскольку при этом активизируются неповрежденные нервные пути недоминантного полушария, осуществляющие перенос музыкальной информации [13]. На стационарном этапе реабилитации занятия с логопедом проводят по 30–45 мин 1–2 раза в день ежедневно. Целью эрготерапии на данном этапе является повышение самостоятельности пациента и возвращение его в семью, на работу, в привычное окружение. Эрготерапия осуществляется посредством художественного творчества, работы в специальных кабинетах (мастерских) трудотерапии (работа с глиной, деревом, макраме, вязание, работа на ручных ткацких мини-станках).
Задачи 3-го этапа (амбулаторный) Цель – восстановление социального положения больного. В отделении (кабинете) восстановительного лечения больных с последствиями ОНМК на базе районных поликлиник формируется программа реабилитации больного на 1 год врачом-неврологом (осмотр 1 раз в месяц), решаются вопросы о трудоспособности пациента (при необходимости направление на медико-социальную экспертную комиссию). При получении группы инвалидности участие в социальных программах для инвалидов (получение средств для перемещения, переобучение с последующим трудоустройством и т.д.).
Формы работы амбулаторного этапа: • дневной стационар; • стационар на дому; • школа для больных и их родственников. Очень важно создать дома больному условия для разных занятий (терапия занятостью). В настоящее время проводятся многочисленные исследования возможностей применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки паретичных конечностей (прежде всего руки). Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется так, что больной не может ее использовать (в течение 5 ч в день). Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента направлено на использование паретичной руки. Исследование Exite выявило позитивные результаты «принудительно индуцированной двигательной терапии» через 3–9 мес после инсульта у группы пациентов со стабильными показателями, с сохранением позитивных результатов для руки в течение 1 года. Одновременно рекомендовано проводить эрготерапию в специально оборудованных комнатах. С целью повышения эффективности восстановительных мероприятий в рамках Общероссийского общественного объединения родственников больных с инсультом организуются школы для пациентов и их родственников.
Основные задачи школы: • разъяснение больным и их родственникам основных особенностей восстановительного периода после инсульта; • разъяснение больным особенностей их поведения в повседневной жизни; • обеспечение взаимопонимания и взаимодействия больного, его родственников с лечащим врачом. Таким образом, проблема реабилитации постинсультных больных является весьма актуальной. В связи с этим, согласно программному документу ВОЗ (Европейское согласованное заявление по инсульту) основной целью ближайшего 10-летия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 мес более чем у 70% больных, перенесших острую фазу.
Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью. Реабилитация пациентов с последствиями сосудистых заболеваний головного мозга включает в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию и представляет собой сложную динамическую систему мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса пациента.
Основные принципы реабилитации. • Раннее начало реабилитационных мероприятий. • Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. • Комплексность и мультидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс различных специалистов: неврологов, при необходимости терапевтов; урологов афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов) массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по кинезотерапии, биологической обратной связи и др.) обеспечивают адекватность реабилиационных мероприятий. • Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Наряду с основной задачей реабилитации — восстановлением нарушенных функций, социальной и психологической реадаптации; она также должна включать:— профилактику осложнений, часто возникающих после острого периода заболевания (инсульта, травмы, воспаления) или обострения (например, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы),— профилактику рецидивов заболевания. Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и, особенно, в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации. Часто у больных с заболеваниями ЦНС наблюдается снижение психической и двигательной активности (синдром гипоактивности), которое обусловлено такими патологическими синдромами, как апатия, депрессия, выраженные когнитивные нарушения, астения, негативизм. Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями в преодолении гипоактивности большую роль играют родные и близкие больного. Роль семьи, родных и близких в восстановлении нарушенных функций и социальной реадаптации больного неоценима. Особенно важна роль семьи в организации таких мероприятий, как:— обучение больного необходимым навыкам самообслуживания (если они потеряны): принятию пищи, личной гигиене, пользованию туалетом, одеванию,— привлечение к необходимым работам по дому: больной учится разогревать пищу, помогать в приготовлении пищи, открывать ключом дверь, пользоваться телефоном, участвовать в уборке помещения, делать покупки в магазине и т.д.,—создание дома условий больному для различных занятий (терапия занятостью), так как вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию и отрицательно влияет на процесс восстановления. Учитывая вышесказанные моменты некоторые реабилитационные учреждения проводят с больными занятия по вышиванию, плетению, лепке, художественной поделке по дереву и металлу и т.д.,— что способствует поддержанию благоприятного психологического климата в семье, а сочетание доброжелательности с требовательностью, способствует поддержанию оптимизма с постепенной выработкой реального взгляда на возможности и пределы восстановления. Большая роль принадлежит и врачу общей практики, который наряду с неврологом наблюдает за состоянием пациента, так как большинство неврологических больных, особенно, пожилого и старческого возраста, страдают также заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, болезнями суставов, гормональной дисфункцией, что отрицательно влияет на процесс восстановления функций нервной системы и требует терапевтической коррекции. Врач общей практики обычно лучше знаком с психологическим климатом в семье, взаимоотношениями между родственниками, имеющимися в семье заболеваниями, и может дать необходимый совет родным больного и наблюдающему за ним неврологу.
|
