Лечебная тактика

Несмотря на постоянную дискуссию по вопросу лечебной тактики при остром холецистите, происходящую на страницах медицинской печати, до сих пор единого воззрения в этом вопросе нет. Одни хирурги отстаивают сугубо консервативный метод лечения, другие стоят на позиции активно-выжидательной тактики. Несостоятельность этих позиций сказывается на ближайших результатах лечения, которые, к сожалению, нельзя считать благоприятными.

Современные достижения анестезиологии и разработка новых медицинских технологий позволяют кардинально пересмотреть существующую лечебную тактику как при неосложненном остром холецистите, так и при осложненных его формах. Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:

1. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения служит показанием к проведению хирургического вмешательства - холецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.

2. Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позволяя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обследования, которое дает возможность оценить степень операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития

деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динамическом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют активную хирургическую тактику.

При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструктивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Отличительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выполнения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все формы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или прободной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекающий как с явлениями местного перитонита, так и без них.

Сроки выполнения операции определяются не необходимостью наблюдения за больным для принятия решения: оперировать или не оперировать. Они диктуются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Применение активной лечебной тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита целесообразны по следующим обстоятельствам. Во-первых, при консервативной терапии клинические проявления заболевания стихают примерно у 50 % больных, тогда как у остальных симптомы заболевания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Исходя из перечисленных факторов, мы еще раз констатируем, что при всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.

При активной тактике лечения больных острым холециститом выбор срока и вида операции зависит не только от характера воспалительного процесса в желчном пузыре, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной ее оценки и прогнозирования исхода операции были предложены различные прогностические системы. Многие из них сложны в применении, требуют современного технического обеспечения и не универсальны, в связи с чем не могут использоваться в ургентной хирургии. В факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета на протяжении последнего десятилетия хорошо зарекомендовала себя шкала балльной оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом, которая прошла экспертизу и одобрена многими ведущими хирургами страны. В нее включены 46 факторов риска, каждый из которых оценивается в баллах.

В зависимости от суммы баллов выделены 5 категорий тяжести физического состояния больных, что позволяет прогнозировать течение и исход послеоперационного периода у больных острым холециститом.

Больные I, II и III категорий тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском, в которой осложнения послеоперационного периода наблюдаются редко и практически на должно быть летальных исходов. Больные IV и V категорий - это группа с наиболее высоким операционным риском, среди которых возможна максимальная послеоперационная летальность (более 50 %).

С учетом категории тяжести физического состояния и прогноза исхода операции нами определены сроки предоперационной подготовки и выбор характера хирургического вмешательства. Больным острым холециститом I и II категорий тяжести, не нуждающимся в длительной предоперационной подготовке (не более 6-12 часов), показана операция в объеме холецистэктомии, которая при необходимости сочетается с вмешательством на желчных протоках. Больным III категории необходимо проведение более длительной предоперационной подготовки (12-24 часа), направленной на снижение степени операционного риска. Этой группе больных также показана радикальная операция, адекватная характеру заболевания. Больным IV и V категорий тяжести должна проводиться интенсивная предоперационная подготовка в течение не менее 24-48 часов. Вместе с тем опыт показывает, что в этих группах из-за выраженных сопутствующих заболеваний редко удается снизить категорию тяжести физического состояния. В связи с крайне высоким операционным риском таким больным показано малотравматичное и минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии, которая может быть выполнена одним из существующих способов.

Использование в повседневной практике данной шкалы позволяет объективно оценивать состояние больного острым холециститом и дифференцированно подходить к выбору способа операции (холецистэктомия или холецистостомия). Она является важным инструментом в руках хирурга, который дает возможность объективно определить сроки необходимой предоперационной подготовки и выбрать адекватный характер операции.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом, лечебная тактика зависит не только от категории тяжести физического состояния, но и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, производят адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вариант). У больных I, II и III категорий тяжести физического состояния, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую папиллотомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием), для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 24-48 часов после эндоскопического вмешательства производят холецистэктомию.

Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом с крайне высокой степенью операционного риска {третий вариант), позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и риск тяжелых послеоперационных осложнений, что улучшает результаты лечения.

У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном выполнении холецистостомии, которая способствует уменьшению интоксикации и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 24-48 часов производится лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Такой подход, включающий в себя выполнение минимальных по объему и малотравматичных вмешательств, направлен на снижение летальности в группе наиболее тяжелых больных.

Консервативная терапия занимает важное место в программе активной лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалительный процесс при катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным холециститом выполняет роль предоперационной подготовки. Правильно составленная программа инфузионной и медикаментозной терапии, позволяющая нормализовать или улучшить функции различных систем организма больного, обеспечивает благоприятное течение операционного и послеоперационного периодов. Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройствами водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возраста, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокринных органов.

Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желчных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необходимо включать следующие лечебные мероприятия: 1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить); 2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья); 3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса - введение изотонических растворов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не менее 2,0-2,5 л); 4) введение реополиглюкина для улучшения микроциркуляции и реологии крови; 5) применение по показаниям сердечных глико-зидов, вазопрессоров, бронхолитиков; 6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин); 7) введение антибактериальных препаратов.

Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация ОЦК, гематокрита, центрального венозного давления.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В1 и В6).

При консервативном лечении острого холецистита мы отказались от проведения новокаиновых блокад (паранефральной, круглой связки печени), как малоэффективных и небезопасных лечебных процедур.

Важным компонентом консервативной терапии острого холецистита следует считать назначение антибактериальных препаратов. Основная цель применения антимикробных средств заключается в предупреждении генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря или пузырного протока. Но они играют существенную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеопераци­онных гнойных осложнений.

У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, оперируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для поддержания эффективного уровня препарата в тканях при длительности операции более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факторов риска развития гнойно-септических осложнений.

У больных с осложненными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтернативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием.

Министерство Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

 

УИРС на тему: