Патофизиология ноцицепции и боли

Боль, возникающая при возбуждении ноцицепторов, является нормальной, физиологической. Но она может вызываться и возбуждением более проксимальных участков ноцицептивных систем (например, психогенная боль, с. 223). Следует также иметь в виду, что чувствительность ноцицепторов способна сильно изменяться за счет сенситизации и десенситизации (с. 228). а это, как и центральные колебания чувствительности, существенно сказывается на болевых ощущениях. Именно такие ситуации вместе с передачей боли в здоровых частях тела и обсуждаются в настоящем разделе.

Проецируемая и невралгическая боль

Проецируемая боль. Эта боль - простейшая иллюстрация возможности возникновения боли не только в ноцицепторах. Например, все знают, что резкий удар по локтю может стимулировать локтевой нерв и вызвать неприятные ощущения в иннервируемой им области (рис. 10.8). Очевидно, импульсация его афферентных волокон, генерируемая в локте, проецируется нашим сознанием на область, содержащую их сенсорные окончания, поскольку обычно она возникает именно в этих рецепторах. Появляющиеся ощущения (покалывание и т. п.) бывает трудно истолковать, так как чередование импульсов, вызываемое прямой механической стимуляцией нервных волокон, в норме не встречается.

В принципе проецируемые ощущения - свойство всех сенсорных модальностей, но только проецируемая боль важна в клинике. Например, она часто вызывается сдавлением спинномозгового нерва при острой патологии межпозвоночного диска. Этот механический стимул вызывает центростремительные импульсы в ноцицептивных волокнах, а связанные с ними болевые ощущения проецируются на область, иннервируемую пострадавшим нервом (разумеется, боль может локализоваться и в области самого диска). Следовательно, в случае проецируемой боли места действия вредного агента и ощущения боли не совпадают.

230 ЧАСТЬ III. ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ СЕНСОРНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Рис. 10.8.Схема возникновения проецируемой боли. Обсуждение в тексте

Невралгия.Гораздо серьезней острой проецируемой боли этого типа проецируемая боль, обусловленная непрерывным возбуждением нерва или заднего корешка. Такая хроническая патология вызывает «спонтанную» боль,часто возникающую волнами или приступами. Обычно, как и свойственно проецируемой боли, ощущение ограничено областью, иннервируемой пораженным нервом или корешком. Такой вид боли, обусловленный патологической генерацией импульсов в ноцицептивных волокнах(а не в ноцицепторах), называютневралгией или невралгической болью.

Мембрана ноцицептивных афферентов обычно служит только для проведения импульсов, генерируемых в сенсорных окончаниях. Механизм, придающий ей способность к регенеративной импульсации при длительном растяжении или сдавлении (и, возможно, при действии химических веществ, накапливающихся вследствие воспаления или повреждения ткани), неясен. Патофизиологически речь могла бы идти о встраивании регенеративной мембраны, демаскировке предсуществующей регенеративной мембраны или процессе восстановления в аксоне или периневральной ткани. Возможно, регенеративная импульсация обусловлена несколькими факторами.

Каузалгия.По неизвестным причинам повреждение нерва (особенно при огнестрельных ранениях) может вызывать особую форму невралгии-хроническую мучительную боль в иннервируемой им области, сопровождающуюся сосудистыми и трофическими нарушениями в этом участке. В совокупности это называется каузалгией[7]. Нарушение кровообращения и питания тканей указывает на участие в этом процессе симпатической нервной системы.