Аномально сильная или слабая болевая чувствительностьДля всей ноцицептивной системы характерна высокая пластичность, обусловленная отчасти весьма изменчивой чувствительностью ноцицепторов (например, воспалительными процессами, см. выше). Другая причина-обширные центральные дивергенция и конвергенция ноцицептивной системы,лежащие в основе и отраженной боли. Болевая чувствительность может повышаться и снижаться, причем это может касаться только ее одной или же сочетаться с другими изменениями чувствительности. Терминология отражает такую сложность следующим образом. В состоянии, называемом аллодинией,боль вызывается безвредной стимуляцией нормальной кожи; например, ноцицепторы становятся настолько сенситизированными, что даже обыкновенное механическое или термическое раздражение приводит к болевым ощущениям. Это состояние отлично от гипералгезии,т.е. сверхчувствительности к вредным стимулам. Гиперестезия -это сверхчувствительность механо- и терморецептивных систем к невредным стимулам. В каждом случае надо уточнять, какая ГЛАВА 10. НОЦИЦЕПЦИЯ И БОЛЬ 231
модальность стала гиперестетичной и к каким формам стимуляции. Гиперпатия-это болевой синдром, отличающийся усиленной реакцией с запаздывающим началом и последействием, сохраняющимся по окончании стимуляции; она особенно отчетливо выражена при многократном раздражении. Гиперпатия может сочетаться с гипо-, гипер- или дизестезией. При гипоалгезии чувствительность к вредным стимулам понижена. Обычно это составная часть гипестезии,т.е. пониженной чувствительности к соматосенсорным стимулам. Полное отсутствие боли в ответ на вредную стимуляцию, называемое аналгезией, почти всегда сочетается-с нарушениями или дефицитом других сенсорных модальностей. Например (в простейшем случае), перерезка или блокада (скажем, новокаиновая) кожного нерва вызывает не только аналгезию в иннервируемой им области, но и отсутствие в ней других ощущений, т.е. местную анестезию. Встречаются люди с полной врожденной нечувствительностью к боли. Иногда в таких случаях не удается обнаружить четкого дефекта нервной системы; иногда отсутствуют либо ноцицептивные афференты периферических нервов, либо первые нейроны высшего порядка в заднем роге спинного мозга (в тракте Лиссауэра). В любом случае симптомы одни и те же: больные не воспринимают вредные стимулы как таковые. Поэтому обычно уже с первых лет жизни они постоянно получают серьезные травмы или сами себя ранят. Как правило, такие аномалии приводят к ранней смерти [11]. Центральная боль. Функциональные нарушения или дефекты спинальной и супраспинальной ноцицептивных систем могут приводить к их повышенной возбудимости и даже спонтанной активности, что вызывает сильную боль. К обычным примерам такой центральной боли относится «болезненная ане- стезия» (anesthesia dolorosa) после извлечения задних корешков, фантомная боль после ампутаций [12] и таламическая боль,связанная с заболеваниями сенсорных вентральных ядер таламуса.
|
