Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды 3 страница

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки мало дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. Благодаря хорошо развитому подсли-зистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.

Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоя­нии 20 мм от копчика.

Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и в желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника в целом сформирован. Даже у самых маленьких в кишечном соке, выделяемом энтероцитами, определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако актив­ность их значительно ниже.

Двенадцатиперстная кишка является гормональным центром пищева­рения и осуществляет регуляторное влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых железами слизистой оболочки.

В тонкой кишке осуществляются основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, желчи и секрета поджелудочной железы.

Расщепление пищевых веществ с помощью ферментов происходит как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности ее слизистой оболочки (пристеночное или мембранное пищеварение). У грудного ребенка есть особое полостное внутриклеточное пищеварение, адаптированное к лактотропному питанию, и внутрикле­точное, осуществляемое пиноцитозом.

Расщепление пищевых продуктов происходит главным образом под влиянием секрета поджелудочной железы, содержащего трипсин (дейст­вующий протеолитически), амилазу (расщепляет полисахариды и превра­щает их в моносахариды) и липазу (расщепляет жиры). Из-за низкой активности липолитического фермента особенно напряженно идет процесс переваривания жиров.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки; оно является главнейшей функцией тонкого кишечника.

Белки всасываются в виде аминокислот, но у детей первых месяцев жизни возможно частичное всасывание в неизмененном виде. Углеводы усваиваются в виде моносахаридов, жиры - в форме жирных кислот.

Особенности строения кишечной стенки и относительно большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем из-за высокой проницаемости недостаточную барьерную функцию слизистой оболочки. Легче всего усваиваются компоненты женского молока, белки и жиры которого частично всасываются нерасщепленными.

В толстой кишке завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также расщепляются оставшиеся вещества под влиянием как ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку. Сокоотделение толстой кишки незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. В толстой кишке формируются каловые массы.

Двигательная функция кишечника (моторика) состоит из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счет чего переме­шивается ее содержимое, и перистальтических движений, способствующих продвижению химуса по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирую­щие кал.

Моторика у детей раннего возраста весьма энергична, что вызывает частое опорожнение кишечника. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно; первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем - реже; к концу первого года жизни она становится произвольным актом. Первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, ферментов, проглоченных околоплодных вод. На 4 - 5-й день кал приобретает обычный вид. Испражнения здоровых новорожденных, нахо­дящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную кон­систенцию, золотисто-желтую или желто-зеленую окраску, кисловатый запах. Золотисто-желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка объяс­няется присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина. У старших детей стул оформленный, 1 - 2 раза в сутки.

Кишечник плода и новорожденного первые 10 - 20 ч свободен от бакте­рий. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7 - 9-м суткам у здоровых доношенных детей, получающих грудное вскармливание, достигается нормальный уровень кишечной мик­рофлоры с преобладанием В. bifidus, при искусственном вскармливании В. coli, В. bifidus, В. acidophilus и энтерококков.

Поджелудочная железа - паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции. У новорожденного она располагается глубоко в брюшной по­лости, на уровне X грудного позвонка, длина ее 5 - 6 см. У детей раннего и старшего возраста поджелудочная железа находится на уровне I пояснич­ного позвонка. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и первые месяцы жизни она недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризована и бедна соеди­нительной тканью. У новорожденного наиболее развита головка подже­лудочной железы. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10 - 12 годам появляется бугристость, обусловленная выде­лением границ долек.

Печень - самая большая пищеварительная железа. У детей она имеет относительно большие размеры: у новорожденных - 4% от массы тела, в то время как у взрослых - 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела.

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3 лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1 - 2 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. С 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется, а по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Паренхима печени мало дифференцирована, дольчатое строение выяв­ляется только к концу первого года жизни. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикации, расстройствах кровообращения и легко перерождается под воздействием неблагоприятных факторов. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и взрослых.

Роль печени в организме разнообразна. Прежде всего, это выработка желчи, участвующей в кишечном пищеварении, стимулирующей моторную деятельность кишечника и санирующей его содержимое. Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода, однако желчеобразование в раннем возрасте еще недостаточно.

Желчь относительно бедна желчными кислотами. Характерной и бла­гоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока.

Печень депонирует питательные вещества, в основном гликоген, а так­ же жиры и белки. По мере необходимости эти вещества поступают в кровь.

Отдельные клеточные элементы печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты, или купферовские клетки, эндотелий воротной вены) входят в состав ретикулоэндотелиального аппарата, обладающего фагоцитарными функциями и принимающего активное участие в обмене железа и холесте­рина.

Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует ряд эндогенных и экзогенных вредных веществ, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ.

Таким образом, печень играет важную роль в углеводном, белковом, желчном, жировом, водном, витаминном (A, D, К, В, С) обмене веществ, а в период внутриутробного развития является еще и кроветворным органом.

У маленьких детей печень находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно несостоятельна ее ферментативнал система, результатом чего является транзиторная желтуха у новорожденных из-за неполного метаболизма свободного билирубина, образующегося при ге­молизе эритроцитов.

Селезенка - лимфоидный орган. Структура ее сходна с вил очковой же­лезой и лимфатическими узлами. Расположена она в брюшной полости (в левом подреберье). В основе пульпы селезенки лежит ретикулярная ткань, образующая ее строму.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. Исследование органов брюшной полости начинают с расспро­са родителей и самого ребенка. Наиболее частая жалоба - боли в животе. Необходимо уточнить локализацию, иррадиацию, характер, периодичность и сезонность, связь с качеством и количеством пищи и временем возникно­вения.

Различают боли во время приема пищи, ранние (спустя 30 мин - 1 ч после еды), поздние (через 1,5 - 3 ч после еды), голодные (через 6 - 7 ч после приема пищи и исчезающие после еды), ночные (близки к голодным, возникают с 11 ч вечера до 3 ч утра и проходят после приема пищи).

В зависимости от интенсивности различают спастические боли, имею­щие схваткообразный характер; боли, связанные с растяжением полых органов, - тупые, ноющие, тянущие. Резкие «кинжальные» боли наблю­даются при разрыве и прободении внутренних органов.

Периодичность болей - чередование периодов болевых ощущений и хо­рошего самочувствия; сезонность -возникновение или усиление болей в весенне - осенний период.

Имеет значение также оценка лекарственных препаратов, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Рвота является частым симптомом заболеваний пищеварительного тракта. Уточняют характер рвоты (пищеводная, желудочная, кровавая, кишечная, центральная); время ее возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5 - 2 ч после еды, на высоте болей), частоту. Обращают внимание на облегчение состояния после рвоты. Выясняют объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

При жалобах на отрыжку (воздухом, кислым и т.д.) выявляют провоцирующие ее факторы (переедание, физические упражнения, употребление определенных продуктов), частоту.

При изжоге учитывают частоту ее появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приемом определенной пищи (острой, кислой, жирной, грубой) или лекарственных препаратов, положением тела.

Выясняют изменения аппетита - его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ - мела, извести, золы и т. д.), чувство быстрого насыщения, сухость или неприятный вкус во рту.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией: повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная сла­бость, различные неиротические расстройства (раздражительность, нару­шение сна, плаксивость и др.).

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, дли­тельность, периоды обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания, быта и труда, от предшествующих заболеваний и лечения и т. п. Учитывают данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и воз­можные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают вни­мание на течение беременности у матери, роды (токсикоз беременности, травма ЦНС), перенесенные заболевания, особенно острые кишечные ин­фекции, наличие диспепсических расстройств (срыгивание, рвота, неустой­чивый стул и др.) с рождения, вид вскармливания, аллергическую настроен­ность, непереносимость определенных продуктов. Особое внимание следует уделить режиму и характеру питания. Важнейшими факторами риска заболеваний желудка и кишечника являются питание всухомятку, однооб­разная или недоброкачественная пища, злоупотребление специями, жаре­ными, кислыми, солеными продуктами, переедание, голодание или не­доедание, большие интервалы между приемами пищи. Имеет значение нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение.

Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Осмотр. Большое значение имеют общий осмотр, осмотр полости рта и живота.

При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность, желтушность, субиктеричность), а также наличие высыпаний, геморрагии, расчесов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке («голова медузы») и боковых поверхнос­тях живота.

Осмотр полости рта следует отнести к концу исследования из-за беспокойства ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева должна быть равномерно розовой, зубы - белыми, язык - влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за дужек, запах изо рта отсутствует. При осмотре слизистой оболочки полости рта, десен и зубов шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю вверх. Для осмотра миндалин и задней стенки глотки нужно прижать спинку языка шпателем или ручкой ложки и попросить обсле­дуемого произнести звук «а» и «э». Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (эрозий округлой формы), желтоватого или белесова­того цвета), лейкоплакии (участков ороговения эпителия слизистой обо­лочки щек), пятен Филатова - Коплика (при кори), изменения десен (гин­гивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта (заеды).

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и раз­меры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста - несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом - его размеры иногда бывают весьма значительными).

Оценивают степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация. Перкуссия. Пальпация живота. Для ориентации в распо­ложении органов брюшную полость мысленно делят на определенные области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соеди­няет между собой наиболее низкорасположенные точки X ребер, а дру­гая - верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на три области, или «этажа»: верхний (эпигастрий), средний (мезогастрий) и нижний (гипогастрий). Две вертикальные линии, проведенные по наружным (латеральным) краям прямых мышц живота, делят каждую область еще на три. Таким образом, получается 9 топогра­фических областей. При этом верхний «этаж» будет состоять из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастрий будут находиться пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастрий будет состоять из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области) (рис. 78).

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента-горизон­тальном и вертикальном. Пальпация в вертикальном положении позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа.

При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Это обеспечивается диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действия врача.

Исследуемый садится справа от больного (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя!) таким образом, чтобы сиденье стула находилось при­мерно на одном уровне с кроватью. Нельзя выполнять пальпацию холод­ными руками, так как это вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Полноценное проведение пальпации живота затруднено у детей с ожирением, метеоризмом, асцитом, физически тренированных.

Вначале выполняют поверхностную пальпацию живота. Для ее прове­дения кладут правую руку плашмя на живот больного и производят легкие надавливающие движения в симметричных участках живота. Пальпацию проводят против часовой стрелки с левой подвздошной области к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную об­ласть, надлобковую область, затем по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию.

 

Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку

Обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При таком напряжении можно думать о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Необходимо проверить симптом Щеткина - Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота
пальпирующей руки). Оценивают состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала). Для обнаружения расхождения (диастаза) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, при­поднять голову. При наличии диастаза пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный «желоб», образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Грыжи определяются в виде выпячивания различных размеров в об­ласти пупка (пупочные грыжи) или у наружного отверстия пахового канала (паховые грыжи). Они появляются или увеличиваются при натуживании или кашлевом толчке. Введение пальца в грыжевой канал позволяет уточнить размеры грыжевого кольца.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезенку) или крупную опухоль.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет оценить раз­личные свойства пальпируемых органов с помощью скольжения по их поверхности и включает в себя:

- правильную постановку пальпирующей руки - правую руку с несколько согнутыми пальцами (при пальпации ободочной кишки обе руки) кладут на переднюю поверхность брюшной стенки таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (I палец не участвует) располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно к его поверхности;

- смещение кожи вверх и формирование кожной складки (в старшем возрасте);

- погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости во время выдоха больного;

- скольжение пальцев правой руки по поверхности органа, прижатого к задней стенке брюшной полости. При скольжении пальцы как бы «перекатываются» через пальпируемый орган, оценивая его свойства: локализацию и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в сантиметрах), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие пальпаторной болезненности и урчания.

Условия для проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота, но ноги должны быть обязательно согнуты в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является также знание их проекции на переднюю брюшную стенку.

Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пу­зырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левый и правый боковые фланки (области): соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, моче­точники.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый моче­точник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Толстая кишка, В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишки, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздош­ной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют опи­санным методом в направлении снаружи и снизу - кнутри и вверх.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки (2 - 3 см), смещаемого в пределах 3 - 5 см, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно - остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были

Пальпация сигмовидной кишки

направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнут­ри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца (3 - 4 см). Она несколько расширена книзу (груше­видное расширение) где слепо заканчивается. Кишка безболезненна, умеренно подвижна (смещаемость 2 - 3 см), урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать терчинальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую киш­ку. Пальпируют вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Прощупывается на протяжении 10 - 15 см в виде цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см (не более мизинца), подвижного, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.

Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев затруднена из-за небольших размеров и изменчивости положения.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены про­дольно соответственно в правой и левой боковых областях живота. Ощу­пывание выполняют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью, при пальпации, для создания твердой подкладки, кисть левой руки распо­лагают соответственно под правую (при пальпации восходящего отдела) и левую (при пальпации нисходящего отдела) поясничные области ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц живота.

Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке.

При прощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направ­лении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой подвижные умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечную ободочную кишку пальпируют в пупочной области обеими руками непосредственно через толщу прямых мышц живота. Ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в на­правлении сверху вниз. Если кишка не обнаружена, пальпацию повторяют несколько раз, сместив исходное положение пальцев выше или ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1 - 2 см ниже его уровня и пальпируется в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит.

Тонкая кишка обычно не пальпируется, так как лежит глубоко в брюш­ной полости и чрезвычайно подвижна. У больных с тонкой брюшной стенкой и натощак глубокая пальпация пупочной области дает возмож­ность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфати­ческие узлы при их воспалении (мезаденит) или увеличении (лимфогра­нулематоз или лимфолейкоз).

Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Болевые точки при заболе­ваниях поджелудочной железы.

Для определения нижней границы желудка чаще используют аускуль-тативный метод. Исследование проводят в положении лежа на спине. Исследующий, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2 - 4 см.

Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагности­ческое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы.

Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°.

Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 расстояния от края реберной дуги.

При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2 - 3см выше большой кривизны желудка. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом: правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика такая же, как при исследовании голов­ки железы.

Методика пальпации печени и се­лезенки отличается от изложенной выше из-за определенной подвижности этих органов.

С - точка Дежардена; О - точка Мейо-Роб­сона; СО - линия пальпации железы; abc - зона (треугольник) Шоффара.

Исходное положение пальца-плессиметра и направление его пере­мещения при перкуторном определении нижней границы печени по правой срединно-ключичной линии

Пальпация печени является одним из самых надежных методов функцио­нального исследования. Перед пальпа­цией предварительно определяют ло­кализацию нижнего края печени перкуторно. Для этого палец-плессиметр устанавливают в правой половине жи­вота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно - ключичной линии в поперечном ей направлении. Перкутируют по указанной линии снизу вверх в на­правлении правой реберной дуги до перехода тимпанического звука в ту­пой, характерный для печени (границу отмечают со стороны тимпанического звука). Затем пальцы пальпирующей руки устанавливают примерно на 2 см ниже найденной при перкуссии грани­цы. Левая рука исследующего охватывает область правого подреберья больного так, чтобы ее ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную дугу сбоку и час­тично спереди. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают по срединно-ключичной линии, затем погружают в брюшную полость на выдохе, оттягивая кожу вниз и формируя «карман», откуда в момент глубокого вдоха выскальзывает нижний край печени.