ИСТОЧНИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

Как и в хирургии, где, чем больше число выполненных врачом операций и его опыт, тем меньше нежелательных последствий, так и при катетеризации вен, метод может стать практически безопасным, если будет использоваться не от случая к случаю, а станет рутинным. Наиболее частой причиной неудачных попыток канюляции является отсутствие практических навыков у врача.

А. Катетер. Тщательная подготовка и аккуратное использование оборудования необходимы для исключения риска ВВТ. Это очень важно для того, чтобы польза от ВВТ не нивелировалась получаемыми осложнениями, особенно таким грозным, как эмболизация фрагментами полиэтиленового (ПЭ) катетера, при котором 71 % больных погибает. Причем, некоторые авторы описывают ретроградную миграцию фрагментов катетеров из V.subclаvia в V. ваsilicа. Это осложнение в последнее время настолько часто встречается, что появились описания хирургических и эндоскопических методик удаления фрагментов катетеров из полостей сердца и крупных сосудов. Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха ВВТ. Для отечественных (Россия) катетеров применяют только ПЭ, как наиболее простой в обработке материал. В настоящее время за рубежом ЦВК из этого материала используют только для экспериментов на животных, и обусловлено это несколькими причинами.

Первая из них - повышенная тромбогенность ПЭ. Сравнительное исследование тромбогенности ЦВК, сделанных из силикона, полиуретана и ПЭ у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно: 20%, 17%, 70%. Подобные данные получили и на животных после тестирования 37 типов катетеров из силикона, поливинилхлорида, ПЭ и полиуретана. В аналогичном исследовании наиболее протяженные тромбозы вызывали тефлоновые катетеры. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижения частоты тромбозов можно достигнуть, если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие. Если катетер минимального диаметра (1-5 Fгеnсh) устанавливается в сосуд большого диаметра с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно.

Вторая причина - ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда.

Третья причина - жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры. Жесткость имеет определенное значение и при чрескожном проведении катетера. ПЭ катетеры требуют большего усилия, по сравнению с тефлоновыми.

Четвертой - является перфоративная способность катетера. Одноходовой катетер обладает меньшей перфоративной способностью по сравнению с двух- и трехходовыми. Причем, среди одноходовых катетеров наибольшей перфоративной способностью обладают ПЭ катетеры. Описаны случаи тампонады сердца после установки ПЭ ЦВК для парентерального питания. Частота подобного осложнения, безусловно, низкая (1%), но смертность чрезвычайно высока (65%). Ситуация усложняется отсутствием рентгеноконтрастности ПЭ катетера. Причем, силиконовое покрытие значительно снижает перфоративную способность катетера, сделанного из любого материала.

Б. Вена. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной ВВТ.

Выбор места пункции. Выбор зависит от того, какой сосуд будет использован:

Периферическая вена (ПВ) или центральная (ЦВ), а также какие катетеры находятся в наличии у врача. Необходимо учесть простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Тщательно проверьте сосуд перед тем, как выбрать место постановки катетера. При катетеризации ПВ найдите еще одно место на сосуде, где можно было бы поставить катетер. Это может быть полезным при возникновении сложностей с катетеризацией первого сосуда. Этим самым вы избежите в дальнейшем поспешных поисков и решений. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Предпочтение отдают более дистальным сосудам (рис.14).

При смене канюли необходимо придерживаться последовательности, указанной на рис. 15. Снизить вероятность АС можно, используя методику постановки катетера через протяженный подкожный туннель.

Рис. 14.

 

Рис. 15.

 

Размер. Убедитесь, что размер катетера подходит для вены пациента. Катетер большого диаметра может закупорить вену или повредить внутреннюю стенку сосуда (рис. 16). Поэтому наличие канюль различного диаметра позволит подобрать ее под выбранную вену пациента.

Рис. 16.

 

При катетеризации следует избегать прокола задней стенки сосуда (гематома) и выхода кончика катетера наружу (инфильтрация). Если катетер ненадежно закреплен и подвижен (например, если катетер находится рядом с запястьем), то кончик катетера может выйти из вены или повредить ее, а то и проткнуть стенку сосуда (рис. 17). Особенно эта проблема касается больных, которым ВВТ проводится часто (ИТ, химиотерапия), т.е. требуется многократная постановка канюли или иглы-бабочки (рис. 17). Парентеральное питание. При парентеральном питании следует быть очень внимательным, так как эти растворы имеют большую вязкость и могут явиться причиной закупорки катетера маленького диаметра.

Рис. 17.

 

Попадание кусочков стекла. Убедитесь в том, что в емкость с раствором не попали кусочки стекла от ампул при приготовлении раствора.

Размеры катетера. Длина и диаметр катетера безусловно влияют на скорость инфузии раствора. Чем меньше диаметр и больше длина, тем медленнее инфузия.

Г. Соединения/узлы ИС.

Дисконнекция. Проверьте, что все соединения плотны. После установки, перестановки или подключения новых магистралей следует проверить, не попал ли воздух в ИС и, если таковой имеется, удалить его.

Подтекания. Постоянно проверяйте отсутствие подтеканий в соединениях. Подтекание может быть следствием неисправности оборудования, разъединения магистрали. Подтекание не только понапрасну переводит раствор, но и служат местом попадания воздуха (рис. 18) и инфекции в ИС. Если Вы обнаружили подтекание, то в пунктируемой вене следует создать положительное давление, например, поднять ноги пациента на уровень выше сердца. Затем следует заменить неисправный элемент как можно быстрее.

Рис. 18.

 

Совместимость оборудования. Проблемы будут сведены к минимуму, если перед работой Вы убедились, что все составные части ИС полностью подходят друг к другу (например, используя только стандартные соединения Люэр).

Инфицирование. Каждое соединение - это ворота для проникновения в ИС инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Соблюдайте стерильность.

Маркировка магистралей. Установка ИС может усложниться при использовании нескольких капельниц (при инфузии двух и более растворов). Каждая магистраль должна быть помечена с помощью цветных наклеек с каждого конца.