НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Рентгенологический метод исследования желудочковой системы мозга путем наложения фрезевых отверстий в кости, пункции боковых желудочков мозга и контрастирования их.

Б. Показанием к вентрикулографии являются наличие ликворных свищей, окклюзии ликворопроводящих путей с возникновением гидроцефалии, гипертензионный синдром неясного генеза.

В. Методики и техника исследования.

1. Вентрикулография осуществляется путем пункции передних или задних рогов боковых желудочков.

2. Пункция передних рогов боковых желудочков. В положении больного на спине бриллиантовой зеленью размечают точку пункции переднего рога, которая находится на 2 см впереди и 2 см снаружи от места пересечения сагиттального и коронарного швов, что определяется пальпацией или восстановлением перпендикулярной линии от середины скуловой дуги до пе­ресечения ее с сагиттальным швов. Линия разреза кожи должна идти парал­лельно сагиттальному шву длиной до 3-4 см через точку прокола. После обра­ботки и обкладывания операционного поля под местной анестезией последо­вательно осуществляет разрез мягких тканей, наложение фрезевого отвер­стия, вскрытие твердой мозговой оболочки. Затем пункционная игла-канюля направляется параллельно срединной плоскости на мысленно проведенную линию, соединяющую оба наружных слуховых прохода. Медленно погружая ка­нюлю в мозг на глубине 4,5-5,5 см впадаем в полость желудочка. Производят забор ликвора на анализ, вводится контрастный препарат(майодил, амипак) и далее после удаления канюли и послойного ушивания раны осуществляется серийная рентгенография или компьютерная томография головного мозга.

Г. Осложнения.

1. Вентрикулография чаще всего производится в нейрохирургических ста­ционарах непосредственно перед операцией. Из осложнений вентрикулогра­фии следует отметить: возникновение внутримозговых гематом в результате ранения мозгового сосуда, аллергические и асептические реакции на тяжелые контрастные препараты, развитие вентрикулита.

 

КРАНИОГРАФИЯ

А. Краниография - обычная обзорная рентгенография черепа. Несмотря на развитие современных методов получения изображений, традиционная рент­генография остается ценным способом диагностики в клинической практике нейрохирургов.

Б. На краниограммах можно выявить:

1. Признаки повышения внутричерепного давления- появление "пальцевидных вдавлений" костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка за счет избыточного развития диплоидных каналов костей свода черепа, уплощение костей основания черепа, расширение входа в тypецкое седло, остеопороз и отклонение назад его спинки, расхождение швов и истон­чение костей у детей.

2. Признаки объемного внутричерепного образования: остеопороз, гиперостоз, дислокация обызвествленной шишковидной железы на краниограммах в прямой проекции, наличие петрификатов, особенно в супраселлярной области, кальцификация в проекции желудочков мозга, расшире­ние внутреннего слухового прохода в пирамиде височной кости.

3. Признаки травматических повреждений:

а. Линейные переломы - сквозные трещины, когда повреждаются все три слоя кости. Характерные признаки: прозрачность, прямолинейность, зигзагообразность, узость просвета и симптом раздвоения. По сравнению с борозда­ми сосудов имеют более прямой ход и другое направление; могут распростра­няться от одного шва черепа до другого шва, от шва до какой-либо части повер­хности кости, только на поверхности кости.

б. оскольчатые переломы;

в. вдавленные переломы.

СПОНДИЛОГРАФИЯ

A. Рентгенография позвоночника до настоящего времени используется в начальном этапе диагностики целого ряда заболеваний и повреждений позво­ночника.

Б. Изменения позвоночника при опухолевых поражениях.

1. Моно- или полиоссальность, моно- или политопность, лизис или уплот­нение костей, патологические переломы позвоночника.

2. Следы компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек(симптом Элсберга-Дайка).

А. Дефекты развития.

1. незаращение дужек позвонков, добавочные шейные ребра, кифосколиоз, клиновидный позвонок Урбана.

B. Межпозвоночный остеохондроз.

1. Сужение межпозвоночной щели.

2. Образование небольших компактных остеофитов.

3. Краевой склероз.

4. Смещение тел позвонков.

5. Чаще поражает шейный и поясничный отделы позвоночника.

Г. Травматические повреждения позвоночника.

1. Перелом зубовидного отростка.

2. Подвывих, неполный вывих, полный одно- или двусторонний вывих пэ звонков.

3. Переломы дужек и отростков позвонков.

4. Переломы тел позвонков.

 

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

A. Метод исследования мозгового кровообращения путем введения контра­стного препарата в сосуды, кровоснабжающие головной и спинной мозг. Вне­дрен в клиническую практику в1927 году португальским невропатологом Мониц.

Б. Показания.

1. Патология экстра и интракраниапьных отделов церебральных сосудов окклюзивного характера.

2. Исследование состояния естественных коллатералей полушарий мозга и вертебробазиллярного бассейна, а также аномалий развития мозговых сосу­дов.

3. Дифференциация генеза внутричерепного кровоизлияния.

4. При необходимости определить локализацию опухоли, изучить условия ее кровоснабжения.

5. В остром и позднем периоде черепно-мозговой травмы с целью диагно­стики внутричерепной гематомы.

B. Противопоказания.

1. Непереносимость больным контрастного препарата, связанная с повы­шенной чувствительностью к йоду

2. Острая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность.

3. Острая кровопотеря.

4. Высокая степень артериальной гипертонии, острые васкулиты, наклон­ность к ангиоспазмам.

Г Контрастные препараты.

1. Наибольшее распространение получили водорастворимые вещества, име­ющие различные фирменные названия(верографин, амипак).

Д. Виды ангиографии.

1. Пункционная каротидная ангиография.

2. Вертебральная ангиография.

3. Тотальная селективная катетеризационная ангиография.

Е. Оборудование и оснащение.

Для пункционной каротидной или вертебральной ангиографии с получени­ем снимков в прямой и боковой проекциях пригодна обычная рентгеновская установка со столом. Тотальную селективную ангиографию проводят с помо­щью современных сериографов с электронно-оптическим преобразователем, позволяющим контролировать место нахождения ангиографического катете­ра, производить серийные снимки в количестве 2-3 кадра в 1 секунду, а также получать промежуточные изображения на экране телевизионной приставки в процессе исследования. Наличие электронно-оптического преобразователя позволяет осуществлять внутрисосудистые операции с использованием баллон- катетерной техники.

Ж. Анализ ангиограмм. Ангиография позволяет выявить:

1. Артерио-венозные аневризмы в виде клубка уродливых ветвящихся сосу­дов с гипертрофированной питающей артерией и дренирующими венами.

2. Артериальные аневризмы в виде мешотчатых овальных выпячивании на месте отхождения или деления артерии с широкой или узкой шейкой.

3. Ангиоспазм различных отделов внутренней сонной артерии.

4. Патологическую извитость, стенозирование и тромбирование артери­альных сосудов.

5. Бессосудистый участок в форме линз при оболочечных гематомах, смещение передней и средней мозговых артерий при гематомах, а также онколо­гических, паразитарных заболеваниях, абсцессах мозга.

6. Сосудистую тень опухоли.

3. Осложнения.

1. Наблюдаются редко и проявляются в виде реакций на контрастные веще­ства вплоть до анафилактического шока.

2. В месте пункции артерии, особенно на шее, могут образоваться гемато­мы, приводящие к асфиксии.

3. При технических погрешностях во время проведения пункционной иглы в полость артерии может образоваться расслаивающаяся аневризма, приводя­щая к полной окклюзии артерии и ишемии мозга.

 

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КГ)

A. Создание первого в мире компьютерного томографа (КГ) для медицин­ских целей было осуществлено в Англии фирмой электромузыкальных инстру­ментов "EMI" под руководством инженера G. Hounsfield в период с 1967 до 1971 г. За разработку теоретических основ метода КГ и их практическую реали­зацию его авторам, A. Cormack и G. Hounsfield, была присуждена Нобелевская премия по медицине и биологии за 1979г.

Б. Сущность метода.

1. В методике КГ используются три базовые идеи: сканирующее просвечи­вание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результа­тов измерения степени ослабления сканирующего луча и вычислительная, ма­тематическая реконструкция цифрового изображения объекта исследования по различным проекциям луча.

2. Высокая разрешающая способность КГ позволяет в сотни раз увеличить выход полезной диагностической информации, что впервые в практике ис­пользования рентгеновских лучей в медицине обеспечило прижизненную визу­ализацию серого, белого вещества головного мозга и ликворосодержащего пространства без предварительного введения в сосудистое или ликворное русло контрастных веществ.

3. Результаты исследования выдаются в виде изображения на экране дисп­лея, которое подвергается фоторегистрации.

B. Показания.

1. Высокая чувствительность КГ в определении даже незначительных колебаний поглощающей способности патологически измененного мозгового ве­щества сделала его эффективным в диагностике сосудистых, опухолевых, вос­палительных, дегенеративных, паразитарных заболеваний, врожденных ано­малии ЦНС, травматических повреждений.

2. КГ эффективен для оценки динамики перифокального отека мозга при опухолях, инсульте, травме мозга.

3. КГ эффективен при обследовании больных в бессознательном состоя­нии, а также для динамического контроля в различные сроки в послеопераци­онном периоде.

 

ЯДЕРНОМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ЯМР)

А. Сущность метода.

1. ЯМР основана на изображении изменения поведения протонов водоро­да при воздействии сильного магнитного поля. Положительно заряженные ядра атомов водорода в изобилии имеются в тканях тела. В норме они находятся во вращении и создают слабое магнитное поле.

При помещении в магнитное поле ЯМР-установки (силой 15000-150000 Га­усс) в результате процесса, именуемого резонансом, протоны перескакивают с низкого на более высокий энергетический уровень. Резонанс вызывается направленными на тело потоками фотонов, пульсирующими в радиочастотном диапазоне. Между пульсациями протоны переориентируются по направлению магнитного поля и излучают сигнал, который преобразуется в изображение. Получаемое изображение основано на спин-релаксационных частотах тканей. Изображения получают в режимах Т1 и Т2. Внутривенно вводимый гадолиниум усиливает выявление патологии в режиме Т1 подобно контрастированию при компьютерной томографии.

Б. Показания.

1. ЯМР обеспечивает отличное изображение анатомических деталей при диагностике врожденных аномалий, внутричерепных и спинальных опухолей.

2. ЯМР превосходит КГ при визуализации границы серого и белого вещества, очень информативна при диагностике демиелинизирующих заболеваний

3. Применение ЯМР показано также при фармакорезистентных эпилептических припадках с целью выявления структурных повреждений мозга

4. Особо ценен ЯМР при краниоспинальных опухолях.

В. ЯМР позволяет получать селективное изображение сосудов, подобно изображению получаемому на обычных ангиограммах. Хотя ЯМР является очень полезной методикой, традиционная ангиография имеет преимущества в случа­ях сосудистых мальформаций.

 

ПОЗИТРОННО ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЕТ)

A. ПЭТ представляет собой метод визуализации, позволяющий получать изображение анатомических структур на основе их физиологических или фун­кциональных параметров. Это достигается путем введения (внутривенного или ингаляционного) излучающих позитроны меченых изотопов, которые включа­ются в биологические процессы. Активность этих меченых органических соеди­нений может быть визуализирована с помощью индикаторов, преобразующих получаемую информацию в анатомические образы.

Б. При ПЭТ используют изотопы кислорода, углерода, азота, фтора и ге­лия. Для измерения локального метаболизма глюкозы применяется флюоро-2-деоксиглюкоза(ФДГ). Аналогичным образом, для определения локального мозгового метаболизма кислорода используют ингаляцию 1502, а для измере­ния локального мозгового кровотока - ингаляцию С02 с меченым кислородом.

B. Короткий период полураспада позитрон-излучающих радиоизотопов обус­ловливает необходимость их приготовления непосредственно в месте прове­дения ПЭТ. Данное обстоятельство является главной причиной того, что ПЭТ не получила до сих пор широкого распространения.

Г. Показания.

1. Используется для изучения мест связывания нейротрансмиттерных ре­цепторов и для расширения наших знаний о функциональном развитии не­рвной системы человека.

2. При сосудистых заболеваниях мозга с целью получения новых знаний о патофизиологии инсульта и прогнозирования возможности функционального выздоровления.

3. Для предоперационного исследования в хирургии эпилепсии.

4. Дифференциальная диагностика рецидива опухоли и лучевого некроза, а также оценка степени малигнизации опухоли..

 

ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ОФЭКТ)

А. ОФЭКТ позволяет получать трехмерное изображение распределения гамма- излучающих радиоизотопов (Хе133, Тс99). Благодаря тому, что гамма-излучающие радиоизотопы имеют более продолжительный период полураспада и не требует приготовления ex tempore, ОФЭКТ получает более широкое распространение по сравнению с ПЭТ.

Б. В настоящее время метод применяется для изучения церебральной ише­мии и исследования резистентной эпилепсии

A. Биологическая основа метода - различие концентрации введенного ра­диоактивного препарата в ткани мозга и опухоли или других образований.

Б. Применяются различные радиоактивные вещества с коротким периодом полураспада, обладающие гамма-излучением. Препараты вводят внутривенно или внутриартериально в дозе 0,5-2 мКи.

B. С помощью специальной гамма-камеры с использованием неподвижных детекторов производится одновременная регистрация гамма- активности всей головы. При этом в течение короткого времени удается получить обширную информацию о концентрации радиоактивного вещества в различных проекциях исследуемой области.

Г. Метод используется при подозрении на онкологическое заболевание мозга, исключения рецидива опухоли или продолженного роста, сосудистых мальформациях, ликворных свищах, аномалии развития мозга.

Д. Избыточное накопление изотопа в опухоли является следствием повы­шенной проницаемости гематоэнцефалического барьера в ткани опухоли, уси­ленного метаболизма опухолевой ткани, увеличенного кровоснабжения опухо­ли.

 

ЭХОЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ (ЭХОЭС)

А. ЭХО ЭС – метод определения пространственного расположения внутричерепных нормальных и патологических образований с помощью ультразвуковой локации. Основан на явлении отражения ультразвука от границ двух сред, обладающих разными акустическими свойствами.

Б. Наибольшее значение имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (3-ий желудочек, прозрачная перегородка и др.), названный М-эхо. В норме оно расположено строго по средней линии между полушариями мозга, поэтому отклонение М-эхо от данной линии более чем на 2 мм. Свидетельствует о наличии объемного патологического процесса в соответствующем полушарии.

В.Исследование осуществляется с помощью специального аппарата Эхо-энцефалографа. Аппаратура портативна и не требует перевозки больных. Метод не инвазивный, легко и быстро осуществимый.

Г. Показания.

1. Метод используется для выявления супратенториальных объемных про­цессов: опухоли, травматические гематомы, абсцессы.

2. Для уточнения генеза внутричерепной гипертензии (гидроцефалия, отек и набухание мозга, арахноидит, менингоэнцефалит) а также динамического наблюдения за течением указанных процессов.

 

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ)

A. Не инвазивный метод регистрации электрической активности головного мозга путем наложения на покровы головы множества электродов.

Б. Кривые ЭЭГ оцениваются по вольтажу, амплитуде, частоте, форме и распределению волн. Во многих случаях для достоверной диагностики требу­ется не однократная запись ЭЭГ, а постоянное мониторирование в течение 24-х часов и более.

B. Метод применяется главным образом при изучении эпилепсии и пароксизмальных расстройств. ЭЭГ используется также для верификации смерти мозга.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ (УЗДГ)

A. В основу метода заложен так называемый эффект Допплера, суть которого заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отраже­нии его от любого движущего предмета, например от движущихся форменных элементов крови. Ультразвук, отраженный от форменных элементов крови, глав­ным образом, эритроцитов, сдвигается по частоте на величину, пропорцио­нально скорости их движения.

Б. Используется метод для исследования мозговой гемодинамики, опреде­ления линейного кровотока в магистральных церебральных сосудов, выявле­ния стенозирования или тромбирования сосудов, динамического контроля в процессе лечения, включая и оперативное.

B. В настоящее время широкое распространение получают транскраниаль­ные допплерофафические аппараты, позволяющие исследовать внутричереп­ные мозговые сосуды через естественные покровы головы. Метод не инвазив­ный, легко осуществим, не требует специальной подготовки больного. Иссле­дование может быть выполнено у постели больного, что избавляет тяжелых больных от транспортировки.