Поликлиники. Деонтология и врачебная этика

 

Обследование больного должно проводиться по общепринятой схеме по всем органам и системам. Сведения о больном, полученные при обследовании, в обязательном порядке должны отражаться в документе, который называется картой стационарного больного (форма № 003/у) или амбулаторной картой стоматологического больного (форма № 043/у), или же историей болезни.

Принципиальных отличий в обследовании больного в условиях стоматологической поликлиники и в условиях стационара нет. Однако следует отметить, что в условиях стационара есть все условия для комплексного обследования.

При обследовании пациента, как в условиях полклиники, так и в условиях стационара решают следующие задачи:

1) постановка диагноза основного заболевания;

2) выявление сопутствующих заболеваний;

3) определение вида лечения (медикаментозное, использование физических факторов в лечении, хирургическое лечение или комплексное лечение);

4) определение объема предполагаемого хирургического вмешательства;

5) определение места лечения с учетом сопутствующих заболеваний (в стоматологической поликлинике или в челюстно-лицевом отделении стационара).

Обследование включает основные и дополнительные методы.

К основным методам относятся опрос, осмотр, пальпация и перкуссия. Опрос начинают с выяснения жалоб. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль, появление припухлости, язвы, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей лица, сухость во рту, ограничение открывания рта, нарушение речи, затрудненное глотание и др.

При жалобах на боль следует установить, прежде всего, локализацию боли. Боль может быть локализованной (в зубе, в челюсти, на языке, в височно-нижнечелюстном суставе, в мягких тканях какой-либо анатомической области и т.д.) или разлитой (вся половина лица или челюсти), иррадиировать в другие области или без иррадиации. Затем выясняют характер боли (острая и тупая, ноющая, сверлящая, жгучая, рвущая, дергающая), причину её возникновения (возникает ли она в результате воздействия раздражителей или самостоятельно), время ее появления (днем, ночью), п родолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), интенсивность (сильная, умеренная, слабая), прохождение боли (самостоятельно, при приеме лекарственных веществ и др.).

При жалобах на припухлость выясняют время появления припухлости, с чем связывает больной её появление, динамику процесса (быстро или медленно она увеличивается, уменьшается или находится в неизменном состоянии), сопровождается ли болевыми ощущениями, нарушениями жизненно важных функций (жевания, глотания и т.д.), изменение общего состояния больного и т.д.

При жалобах на дефектили деформацию челюстно-лицевой области выясняют их происхождение (врожденные или приобретенные), функциональные нарушения (зрение, слух, обоняние, жевание, дыхание), эстетические нарушения, динамику процесса (быстро, медленно дефект или деформация челюстно-лицевой области увеличивается, уменьшается в размере, или находится в неизменном состоянии). В случае, если дефект и деформация являются приобретенными, то необходимо установить причину (травма, онкологический процесс, ранее проведенные операции и т.д.), а если врожденным – уточнить семейный анамнез (наследственность). Также следует уточнить о ранее проведенных лечебных мероприятиях и их сроки.

При наличии жалоб на сухость во рту определяют возможную причину, длительность (как давно появилась сухость), связывает ли больной возникновение сухости с приемом пищи, возникают ли при этом болевые ощущения, имеются ли сопутствующие общесоматические заболевания и т.д.

При жалобах на ограничение открывания рта необходимо выяснить причину ее появления, давность, наличие болевых ощущений, ограничение открывания рта (постоянное или изменяющееся в течение суток), динамику процесса.

При жалобах на нарушение речи необходимо выяснить причину (какое-либо заболевание челюстно-лицевой области или другие заболевания). В случае, если нарушение речи с детского возраста, следует уточнить обращение его к другим специалистам, в том числе к логопеду.

При жалобах на затрудненное глотание уточняют наличие воспалительных процессов челюстно-лицевой области, заболеваний ЛОР-органов, болевых ощущений, связь с приемом и характером пищи, временем суток (постоянное или изменяющееся в течение суток).

При жалобах на нарушение носового дыхания выясняют длительность нарушения, причину, сезонность, наличие отделяемого из носовых ходов и его характер, о ранее проведенных лечебных мероприятиях, сроки их проведения, эффективность.

При жалобах на нарушение прикуса прежде всего следует определить давность его, наличие в анамнезе травм челюстей, наличие функциональных нарушений (жевания, глотания и т.д.), болевых ощущений. Выяснить о ранее проведенных лечебных мероприятиях, сроках их проведения, эффективность.

При жалобах на нарушение чувствительности следует выяснить причину, характер нарушения (повышенная чувствительность, пониженная чувствительность, отсутствие чувствительности, болезненная чувствительность), о ранее проведенных лечебных мероприятиях и их эффективности.

При жалобах на появление новообразования выясняют длительность, динамику процесса (быстрое, медленное увеличение или без изменений), наличие болевых ощущений, функциональных нарушений (зрение, слух, обоняние, жевание, дыхание), обращение за медицинской помощью к специалистам, сроки и объем оказанной помощи.

Далее выясняют историю развития настоящего заболевания. При этом устанавливают длительность заболевания, с каких симптомов оно началось. Что, по мнению больного, послужило причиной заболевания. Определяют динамику развития патологического процесса. Выясняют, обращался ли за медицинской помощью или лечился самостоятельно. При обращении за медицинской помощью уточняют объем леченых мероприятий и их результат. Собирая анамнез настоящего заболевания, важно уделить пристальное внимание истории жизни больного. Непосредственное внимание должно быть уделено ранее перенесенным или хроническим заболеваниям, их течению, остаточным явлениям. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, гепатиты. Врачу-стоматологу необходимо уточнить также находится ли больной на диспансерном наблюдении по поводу данного заболевания, систематический прием лекарственных препаратов, общее состояние на данный момент. Все это поможет избежать неотложных состояний связанных с общесоматическим заболевание. Очень важным является сбор аллергологического анамнеза, – какие аллергические реакции были на медицинские препараты, вакцины и сыворотки, как они проявлялись (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

После получения полной информации о жалобах врач приступает к внешнему осмотру. Осмотр больного в принципе начинается уже с того момента, когда больной входит в хирургический кабинет. Выражение лица, походка, дыхание, речь больного позволяют предварительно оценить его общее состояние. В клинике хирургической стоматологии в условиях стоматологической поликлиники проводят наружный осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта и при необходимости осмотр всей поверхности тела.

В работе осмотр больного проводится одновременно с пальпацией и перкуссией.

При наружном осмотре челюстно-лицевой области, прежде всего, обращают внимание на цвет кожных покровов и конфигурацию лица. Физиологический цвет кожи может быть бледным, бледно-розовым и смуглым. При различных патологических процессах местного характера или заболеваниях внутренних органов и систем цвет кожи может иметь патологический бледный цвет или же может быть красным, цианотичным, землистым, бронзовым, желтушным, синюшным. При осмотре кожи необходимо обратить внимание на наличие пигментации или депигментации. При обнаружении их определяют локализацию и размеры. При осмотре кожи также нужно обратить внимание на сосудистые изменения (гемантоэктазии, «сосудистые звездочки») и их локализацию; кровоизлияния, их локализацию, размеры цвет, болезненность и подвижность; на наличие язв, их количество, размеры, локализацию, края, поверхность, болезненность.

При осмотре конфигурации лица определяют симметричность правой и левой половины, на правильность формы носа, губ, линии Купидона, подбородка. Конфигурация лица может нарушаться за счет каких-либо врожденных или приобретенных дефектов и деформаций, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, при переломах костей лицевого скелета со смещением отломков, при доброкачественных и злокачественных опухолях, термических поражениях и других патологических процессах. Независимо от причины, приводящей к нарушению конфигурации лица, необходимо определять локализацию, размеры, цвет и другие характеристики, полученные не только при осмотре, но и при пальпации.

Осматривая больного с припухлостью, прежде всего, необходимо уточнить её локализацию, распространение (разлитая, ограниченная), чёткость границ, цвет и состояние кожного покрова над припухлостью (физиологической окраски, натянута, блестящая, не собирается или собирается в складку, гиперемирована, цианотична, бледна).

При наружном осмотре больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, щеки и др.) изменены, в чём выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.).

Осмотр полости рта. Для осмотра полости рта врач-стоматолог использует смотровые инструменты,такие как стоматологический зонд, пинцет, зеркало. Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия полости рта, затем слизистой щеки, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, языка и подъязычной области.

При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта необходимо обратить внимание на цвет, влажность, наличие тяжей, рубцов.

Осмотр преддверия рта проводят при сомкнутых че­люстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зерка­лом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешу­ек, корок. Определяют глубину преддверия полости рта, обращая внимания на место прикрепления, форму уздечек верхней и нижней губы. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обус­ловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки

этих желез. У этих отверстий при фик­сации рта в открытом положении можно наблюдать скоп­ление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю по­верхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажнен­ность. По линии смыкания зубов в заднем отделе распола­гаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизи­стой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхнего второго большого коренного зуба справа и слева открываются выводные протоки околоушных слюнных же­лез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке щеки могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов — прикуса. По современной класси­фикации все существующие виды прикуса делят на физиологичес­кий и патологический. При переломах челюстей необходимо описать характер нарушения прикуса: указать направление смещения отломков челюсти, величину смещения в см, указать величину разобщения прикуса при его изменении в результате перелома. Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощу­щений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выра­ботать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зу­бов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо ос­матривать зубы нижней челюсти.

Обращают внимание на цвет, форму и величину зубов. Откло­нение от обычной формы может быть обусловлено лечением или ано­малией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия — постукивание по зубу. Она применяется для определения состояния периодонта. Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда уда­ры имеют боковое направление. Для перкуссии используют ручку зонда или пинцета. Если в периодонте нет очага воспаления, то перкуссия не сопровождается болью. При наличии воспалительного процесса в периодонте от перкуссии возникает болевое ощущение. При прове­дении перкуссии удары должны быть легкими и равномер­ными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возмож­ность больному сравнить ощущение в здоровом и поражен­ном зубе.

После осмотра и перкуссии зубов отмечают зубную формулу. Устанавливают наличие и локализацию кариозных поражений, зубных отложений, степень подвижности, наличие патологических десневых карманов и характер отделяемого из них. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения и механическую нагрузку. При отсутствии того или иного зуба необходимо выяснить, был ли зуб удален ранее или его не было. В последнем случае необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование для определения наличия непрорезовавшегося зуба. Отмечают наличие искусственных зубов и ортопедических конструкций.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзуб­ные промежутки. По месту зубодесневого соединения об­разуется бороздка.