Классификация. • Синусовые экстрасистолии.

По локализации

• Синусовые экстрасистолии.

• Предсердные экстрасистолии.

• Экстрасистолии из АВ соединения.

• Желудочковые экстрасистолии.

По времени появления в диастоле

• Ранние экстрасистолии.

• Средние экстрасистолии.

• Поздние экстрасистолии.

По частоте

• Редкие экстрасистолии - менее 5 в 1 мин.

• Средние экстрасистолии - от 6 до 15 в 1 мин.

• Частые экстрасистолии - более 15 в 1 мин.

По плотности

• Одиночные экстрасистолии.

• Парные экстрасистолии.

По периодичности

• Спорадические экстрасистолии.

• Аллоритмированные экстрасистолии - бигеминия, тригеминия и т.д.

По скрытому характеру

• Явные экстрасистолы.

• Скрытые экстрасистолы.

По проведению экстрасистол

• Блокада проведения (антеро- и ретроградная).

• "Щель" в проведении.

• Сверхнормальное проведение.

По этиологии

• Экстрасистолия функционального характера.

• Экстрасистолия органического происхождения.

• Экстрасистолия токсического происхождения.

В связи с высокой клинической и прогностической значимостью желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с риском внезапной смерти - классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf(1971):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования).

2. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования).

3. Политопные (полиморфные).

4.А. – Парные.

4.Б. - Залповые - пробежки желудочковой тахикардии (более 3 подряд экстрасистол).

5. Ранние (R на Т).

 

Основные механизмы развития экстрасистолии:

• Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения.

• Повышенная осцилляторная (триггерная) активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков.

• Эктопический импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца.

• Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

 

 

Общие ЭКГ-признаки экстрасистолии

1. Основным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST и/или зубца Р, то есть укорочение интервала сцепления.

Интервал сцепления - это расстояние от предшествующего экстрасистолы очередного цикла P–QRST основного ритма до экстрасистолы.

 

 

2. Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма.

Различают неполную и полную компенсаторную паузу:

- Неполная компенсаторная пауза - это пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала P–P (R–R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса.

- Полная компенсаторная пауза - это пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы, причем расстояние между двумя синусовыми комплексами P–QRST (предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим) равно удвоенному интервалу R–R основного ритма.

Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. В зависимости от частоты возникновения экстрасистол различают следующие виды аллоритмий:

Бигеминия – после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.

Тригеминия – экстрасистолы следует после каждых двух нормальных сокращений.

Квадригимения - экстрасистолы следует после каждых трех нормальных сокращений и др.

Куплет – возникновение подряд двух экстрасистол.

Три и более экстрасистолы подряд расцениваются как пробежка наджелудочковой тахикардии.

Монотопные экстрасистолы – экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника и, соответственно, имеющие постоянный интервал сцепления и форму желудочкового комплекса.

Политопные экстрасистолы – экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов и отличающиеся друг от друга по интервалу сцепления и форме желудочкового комплекса.

Групповая (залповая) экстрасистолия — наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд.

 

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии

• Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST (интервал Р-Р меньше основного).

• Постоянство интервала сцепления (от зубца Р предшествующего нормального комплекса до зубца Р экстрасистолы) – признак монотопности наджелудочковой экстрасистолии. При «ранней» наджелудочковой экстрасистолии характерно наложение зубца Р на предшествующий Т, что может затруднить диагностику.

• Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы, который указывает на ее наджелудочковой происхождение даже при широком QRS (≥0,12сек).

• При экстрасистолии из верхних отделов предсердий зубец Р мало отличается от нормы. При экстрасистолии из средних отделов — зубец Р деформирован, а при экстрасистолии из нижних отделов —отрицательный.

• Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации комплекса QRS.

• Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей. При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким (≥0,12сек), расщепленным и деформированным, напоминающим комплекс QRS при блокадах ножек пучка Гиса или желудочковой экстрасистоле.

Одиночная предсердная экстрасистола

 

ЭКГ-признаки экстрасистолии из АВ-соединения

• Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS (без предшествующего зубца Р!), похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации аберрации комплекса QRS.

• Своеобразной разновидностью экстасистолии из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые экстрасистолы. Стволовые экстрасистолы отличаются возникновением полной блокады ретроградного экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной предсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса.

Экстрасистолы из АВ-соединения

 

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии

• Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, перед которым отсутствует зубец Р (за исключением поздних желудочковых экстрасистол, перед которыми есть Р. Но РQ укорочен по сравнению с синусовыми циклами).

• Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS (по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистол - расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS).

• Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (она дополняет интервал сцепления экстрасистол до удовоенного RR основного ритма). Изредка желудочковые экстрасистолы могут проводиться ретроградно на предсердия и, достигнув синусового узла, разряжает его; в этих случаях компенсаторная пауза будет неполной.

Для оценки прогностической значимости желудочковой экстрасистолии может быть полезно оценить особенности желудочковых комплексов:

- При наличии органического поражения сердца экстрасистолы чаще низкоамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент ST и зубец Т могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

- Относительно «благоприятные» желудочковые экстрасистолы имеют амплитуду более 2мВ, не деформированы, продолжительность их около 0,12сек., сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную QRS.

Левожелудочковые экстрасистолы – доминирует R в отведениях V1-V2 и S вV5-V6.

Экстрасистолы из выводного отдела левого желудочка: электрическая ось сердца расположена вертикально, rS (с их постоянным соотношением) в отведениях V1-V3 и резкий переход в R-тип в отведениях V4-V6.

Правожелудочковые экстрасистолы – доминирует S в отведениях V1-V2 и R в отведениях V5-V6.

Экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка – высокие R во II III aVF, переходная зона в V2-V3.

Перегородочные экстрасистолы - комплекс QRS расширен незначительно и напоминает WPW-синдром.

Конкордантные верхушечные экстрасистолы (по обоим желудочкам вверх) – доминирует S в отведениях V1-V6.

Конкордантные базальные экстрасистолы (по обоим желудочкам вниз) - доминирует R в отведениях V1-V6.

Левожелудочковые экстрасистолы по типу аллоритмии (тригеминия).

 

Правожелудочковая экстрасистолия