БИОЭТИКА И САМОУБИЙСТВО

Человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает другую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; злом — уничтожать жизнь, вредить ей, подавлять жизнь, способную к развитию.

Альберт Швейцер

Проблема самоубийства в целом и каждый отдель­ный случай самоубийства всегда сопряжены с необхо­димостью решения связанных с ним юридических и этических вопросов.

В последнее время прогресс биомедицинских иссле­дований поднимает вопрос о правомерности и допус­тимости ряда действий, связанных с самоубийством. Старая этическая дилемма: если у человека есть право на жизнь, то вправе ли он решить умереть? — в связи с развитием медицинских технологий в реаниматоло­гии не теряет актуальности. В настоящее время они по­зволяют очень длительно сохранять жизнь тела. Нераз­решенным остается вопрос о продлении жизни мозга. Прогресс технологий изменил традиционное представ­ление о смерти, которая ранее связывалась с телом (ос­тановкой сердцебиения), а ныне отождествляется со смертью мозга. Однако и здесь немало сложных вопро­сов. Что считать смертью мозга: гибель коры, обеспе­чивающей реализацию высших психических качеств человека или гибель ствола мозга с его «жизненными центрами»? Почти полная гибель клеток коры встреча­ется при ряде хронических заболеваний нервной сис­темы (атрофические процессы, болезнь Альцгеймера), тяжелых травмах головного мозга, самоповешении и т.д. Нередко у вынутого из петли самоубийцы сохраняется жизнь тела, но на всю оставшуюся жизнь он оказыва­ется тяжелейшим инвалидом, нуждающимся в постоян-ном постороннем уходе. Создается впечатление, что смерть из одномоментного события превращается в дли­тельный процесс, «расслаивается» или «переходит» на клеточный уровень.

Возникает важный этический вопрос — установле­ние пределов человеческого существования и определе­ние того, кто является за это ответственным. Можно ли, находясь внутри жизни, определить ее внешние грани­цы, а установив, нести ответственность за возможность их нарушения? Находится ли это в компетенции вра­чей, юристов, теологов, философов или каждый чело­век вправе сам решать этот вопрос?

Возникают и более конкретные проблемы:

• пределы, в которых человек сам может принимать решение умереть;

• пределы, в которых допустимы соответствующие действия других;

• характер предпринимаемых действий (например,
непосредственное введение летальных доз лекарств или непрямое влияние — отказ от интервенции);:

• компетентность и сознательность действий человека, принимающего решение о смерти;

• доступность людей, которые могут повлиять на изменение решения.

Для каждого человека в какой-то день определение границ жизни и ответственность за жизнь может стать личным выбором. В этом контексте существует ныне проблема эвтаназии[50]. Это понятие было введено в оби­ход еще английским философом Фрэнсисом Бэконом, который в 1623 году в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» писал: «Долг медика не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным сим птомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь дол­жен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эв­таназия». Различают два ее вида: активная и пассивная. Активная эвтаназия состоит в вызывающем или ус­коряющем смерть действии. Примером может служить введение неизлечимому больному обезболивающих средств, которые одновременно облегчают невыноси­мую боль и способствуют умиранию. Пассивная эвта­назия состоит в отказе от средств поддержки жизни, таких, как искусственная почка, аппарат сердце—лег­кие и т.д. Кроме того, эвтаназию можно разделить на добровольную и принудительную. При добровольной эвтаназии человек, чья жизнь находится под вопросом, сам принимает решение об ее конце. В случае принуди­тельной эвтаназии жизнь человека прекращается без получения его согласия. В итоге, можно выделить четы­ре формы эвтаназии:

3. активно-добровольная;

4. пассивно-добровольная;

5. активно-принудительная;

6. пассивно-принудительная.

Современный ирландский суицидолог Майкл Кел-лехер (1998) рассматривает взаимоотношения между эв­таназией и самоубийством, а также другими причина­ми смертей, на основе выделения трех ее видов, доб­ровольной, если она производится в соответствии с предварительным соглашением сторон для прекращения непереносимых мучений, непроизвольной, если пациент компетентен, но не дает своего согласия, и принудитель­ной, если пациент по своему состоянию не может дать согласия. Эти взаимоотношения представлены на рисун­ке 21.5.1.

Активно-добровольная эвтаназия имеет место, когда человек, желая смерти, добровольно осуществляет это решение, например, страдающий неизлечимой болез­нью принимает препараты или использует иные сред­ства, ускоряющие смерть. Если вспомнить определение W Частные проблемы телефонной

ЭВТАНАЗИЯ

-I.

САМОУБИЙСТВО

Непроизвольная эвтаназия

Смерть вследствие несчастного

случая

УБИЙСТВО

Мученическая смерть

Рис. 21.5.1. Взаимоотношение между эвтаназией и самоубийством (Kelleher M.J. et al., 1998)

суицида, то между ним и этой формой эвтаназии по­чти нет различий — за исключением фактора неизле­чимой болезни. Естественно, возникает проблема, яв­ляется ли он настолько весомым, чтобы этих людей рассматривать как отдельную категорию.

Пассивно-добровольная форма характеризуется тем, что человек, зная о грозящей смерти, перестает пользо­ваться продлевающими жизнь средствами, например убирает кислородную подушку, понимая, что он не сможет дышать. Эта форма также имеет сходство с суи­цидальным поведением.

Активно-принудительная форма возникает, если не­кто, например, группа врачей, принимают решение за человека и действуют в направлении ускорения его смерти, например, если он физически в силу болезни или инвалидности не способен принять соответствую­щее решение. Наиболее известным случаем в этом от ношении была смерть английского короля Георга V в 1936 году от рук его врача лорда Доусона, который не поставил в известность родственников, министров и своих коллег, но предупредил средства массовой ин­формации. В этой форме нельзя не обнаружить сходства с гомицидом (убийством), и возникает проблема, на­сколько она близка к нему, могут ли неизлечимые ин­валиды, умирающие в силу определенных действий врачей, рассматриваться как отдельная категория, по отношению к которой они допустимы.

Пассивно-принудительная форма характеризуется тем, что некто, без согласия человека, принимает решение о прекращении поддержки жизнедеятельности, напри­мер, при пребывании человека в необратимой коме и наличии плоской электроэнцефалограммы врачи реша­ют отключить аппараты, поддерживающие телесные функции. Канадская Ассоциация превенции суицидов называет это действие «милосердным убийством». Эта форма порождает немало этических проблем, но меди­цинская практика показывает, что при критических состояниях врачи к ней прибегают каждый день в раз­ных странах мира. Ряд религиозных конфессий, напри­мер католическая церковь, санкционировали пассивную эвтаназию — в 1957 г. папа Пий XII отметил, что с со­гласия умирающего человека позволительно использо­вать современные наркотические средства, которые, уменьшая страдание, ведут к быстрой смерти.

Вместе с тем, сохраняется большое противодействие активной эвтаназии, поскольку юристы различают дей­ствие, разрешающее человеку умереть (пассивное), и убийство (активное). На сегодня только в единственной стране мира — Колумбии — существует законодатель­ство, делающее активную эвтаназию легальной. В особом положении находятся Нидерланды, где теоретически эв­таназия незаконна, однако законодательство 1993 года защищает врачей от уголовного преследования за ее осу­ществление, если (а) пациент испытывает непереноси­мую боль, (б) неоднократно в ясном сознании заявляет о желании умереть, (в) два врача согласны осуществить процедуру эвтаназии, (г) она согласована с родствен­никами и (д) об этой смерти соответствующим обра­зом сообщается. В остальных странах она продолжает быть противозаконным деянием, однако опросы суицидоло-гов показывают, что в качестве таковой она применяет­ся, по крайней мере, в Польше, Лихтенштейне, Япо­нии, Австралии, Германии, Швейцарии, Бельгии, Ка­наде, Дании, Мексике, ЮАР и США.

В этой связи в центре многочисленных дискуссий находится так называемый ассистир о ванный суицид (physician assisted suicide), по сути являющийся врачеб­ной разновидностью активно-добровольной эвтаназии. Он состоит в действиях врача, обеспечивающего че­ловека информацией или средствами для совершения самоубийства, например, прописывая или давая смер­тельные дозы лекарственных препаратов.

В этой связи примечательны обстоятельства смерти Зигмунда Фрейда, последние годы жизни страдавшего раком. Он скончался в 3 часа утра 23 сентября 1939 года. За два дня до этого он напомнил своему домашнему врачу Максу Шуру об их давнем договоре: «Вы обеща­ли мне не отказывать, когда придет мое время. Сейчас моя жизнь превратилась в сплошное мучение и больше не имеет смысла». Шур молча кивнул головой в знак согласия. Несколько мгновений спустя Фрейд произнес: «Расскажите об этом Анне». Шур вспоминает, что сле­дующий раз, когда Фрейд находился «в агонии», он ввел ему подкожно 20 мг морфина, которые облегчи­ли боль и вызвали глубокий сон. Через 12 часов инъек­ция была повторена, Фрейд, давно страдавший сердеч­ной астмой, впал в состояние комы и заснул навсегда. Что можно сказать о намерениях Шура? Несомненно, он желал облегчить страдания своего учителя и выпол­нить данное ему когда-то обещание. Облегчение стра­дания, даже если известно, что оно сокращает жизнь, не является эвтаназией. Оно становится ею, если док­тор намеревается вызвать смерть пациента. И в этой ситуации нам вряд ли удастся установить, как обстоя­ли дела на самом деле Сегодня наиболее известной фигурой в отношении ассистированного суицида является Джек Кеворкян, ко­торого в Америке называют Доктор Смерть. Будучи по специальности патологоанатомом, он еще в 1958 году опубликовал ряд статей, в которых призывал безболезнен­но лишать жизни преступников, приговоренных к смерт­ной казни, их тела использовать для научных опытов, а отдельные органы — для пересадок. Выйдя на пенсию, он получил известность тем, что стал способствовать смерти людей, обращавшихся к нему с просьбами облегчить стра­дания, вводя смертельные смеси лекарств, вначале — снот­ворных или наркотических для погружения в бессознатель­ное состояние, а затем — курареподобных препаратов, парализующих дыхательную мускулатуру и вызывающих смерть. Поскольку ассистированный суицид более чем в трети штатов США является противозаконным, под угро­зой уголовного наказания Кеворкян отказался от этой практики, но начал проводить активную кампанию по ле­гализации ассистированного самоубийства в определенных обстоятельствах и впоследствии вернулся к тактике сове­тов, каким образом следует покончить с собой. На сегод­ня он оказался Хароном, проводившим на тот свет более 130 человек. Четырежды его уголовное преследование окан­чивалось ничем, поскольку ему удавалось убедить суд в том, что главной целью его деяний было облегчение боли неизлечимо больных. Только в марте 1999 года, после того, как ассистированная им смерть пациента с неизлечимой болезнью была показана по телевидению, он был вновь привлечен к ответственности и жюри присяжных конста­тировало: убийство второй степени. Наказание — пожиз­ненное заключение.

Тем не менее, в некоторых странах мира, например в Канаде и Нидерландах, растет число просьб об ассисти-рованном суициде. Недавние исследования общественно­го мнения показывают, что в поддержку эвтаназии высказываются 92% опрошенных в Нидерландах, 81% — в Австралии, 80% — в Великобритании, 76% — в Канаде и 57% — в США. А с июля 2000 года в Лондонском Му­зее Науки экспонируется устройство, изобретенное ав^-стралийцем Филипом Нитшке, для легального умерщвления больных. Оно включает в себя компьютер, кото­рый трижды спрашивает пациента, действительно ли он хочет умереть, и, если тот каждый раз отвечает согла­сием, то затем ему в предплечье вспрыскивается 100 мг водного раствора нембутала. Эти примеры сдвига общест­венного отношения объясняются увеличением числа по­жилых людей, страдающих заболеваниями, ослабляющи­ми умственные способности, ростом болезней, имеющих фатальный исход, таких как СПИД, а также новыми воз­можностями медицинских технологий поддерживать жизнь, несмотря на терминальную болезнь. После под­тверждения смертельного диагноза люди также обраща­ются с такой просьбой. Другие, понимая, что неизлечи­мо больны, желают скорее умереть, чем искусственно поддерживать жизнь. Известен, например, случай Сью Родригес, жительницы Британской Колумбии, которая, страдая смертельным заболеванием, в 1993 году обрати­лась с просьбой о ассистированном суициде в Верховный Суд Канады. Впечатляет то, что ее просьба была откло­нена большинством всего в один голос. Но несколько ме­сяцев спустя, она все-таки «выиграла», найдя доктора, ос­тавшегося неузнанным, который помог ей тихо закон­чить жизнь и прекратить невыносимую боль, от которой она страдала.

Для того чтобы как-то решить проблему помощи не­излечимо больным, в США желание человека умереть ста­ло оформляться в виде устного или чаще письменного прижизненного волеизъявления (завещания), юридичес­кая сила которого признается все большим числом шта­тов. Это отражает признание права сознательных взрос­лых при неизлечимой болезни отказаться от систем жиз­необеспечения, а также освобождает профессионалов от возможной юридической ответственности. Однако легали­зация прижизненных завещаний не санкционирует асси-стированного суицида. Сегодня он как бы располагается между умышленным убийством другого, являющимся преступлением, и разрешением человеку умереть, что не является противозаконным. В этом поле и находится боль­шинство случаев содействия смерти другого, для которых еще не выработаны окончательные законодательные и этические установления[51]. Основной вопрос, порожден­ный современной практикой эвтаназии-ассистированного суицида, звучит следующим образом: следует ли человеку, который одновременно (а) смертельно болен, (б) пони­мает, что его жизнь бессмысленна из-за непереносимой боли и/или утраты человеческого достоинства, и/или ут­раты возможностей жить, (в) активно и неоднократно просит о помощи в совершении самоубийства и (г) на­ходится в трезвом уме и рассудке, не страдая от депрес­сии, помочь умереть?

Спорным является отнесение неизлечимо больных в особую категорию, поскольку исследования показывают, что их суицидальные намерения имеют много общего с обычными самоубийствами. Поэтому в центре внимания профессионалов должны находиться прежде всего мероп­риятия по суицидальной превенции и интервенции.

Как известно, большинство суицидентов чувствуют амбивалентность и меняют намерения до, во время или после совершения попытки, что, кстати, объясняет существенно меньшее число завершенных самоубийств по отношению к числу суицидальных попыток. Неиз­лечимо больные также меняют или, по крайней мере, откладывают фатальное решение. Эту возможность не следует упускать из вида. Это поддерживает опасения, что другие люди могут влиять на решение, направляя человека к эвтаназии или ассистированному суициду Было бы неверно отрицать желание неизлечимо больных умереть или считать его только импульсивным результатом психического расстройства и т.п. Однако, подобно другим суицидам, это отношение двойствен­но, а поэтому есть шансы начать движение в сторону от самоубийства. Если считать, что неизлечимая болезнь является достаточным основанием для самоубийства и каждое выражение суицидальных намерений следует удовлетворять, это приведет к обесцениванию челове­ческой жизни и пренебрежению возможностями, ко­торые могут сделать последние дни жизни значитель­ными или, по крайней мере, приемлемыми.

Неизлечимо больные выбирают самоубийство, по­скольку считают жизнь невыносимой. Кроме медицинс­кого лечения они продолжают нуждаться в удовлетво­рении обычных человеческих потребностей в помощи, общении или подтверждении собственной значимости. Работа с ними должна считаться приоритетной. Адекват­ное медикаментозное лечение и психотерапия способ­ствуют снижению интенсивности телесной и психичес­кой боли. Развитие программ паллиативной помощи, например организация хосписов, способствуют улучше­нию качества жизни неизлечимо больных и не превра­щают суицидальные намерения в фатальную неизбеж­ность последних дней жизни. Заботливая поддержка по­зволяет неизлечимо больным найти альтернативные решения и продуктивно жить до наступления смерти.

Психологическое консультирование проблем эвтана­зии или ассистированного суицида должно базировать­ся на психотерапевтических подходах В.Франкла. Он сравнивает суицидента с шахматистом, который, стал­киваясь с затруднением в игре, сметает все фигуры с доски на пол. Проблема не разрешена, она лишь упраз­днена. Этим игрок, так же как самоубийца, нарушает су­ществующие правила шахмат или жизни.

В.Франкл разделяет логотерапию смерти, смысла смерти в жизни и ограниченности человека.

Логотерапия смерти. Смерть трагична и неизбежна. Каждый человек живет с осознанием реальности своего конца. Один из ключевых постулатов логотерапии состоит в том, что жизнь имеет безусловный смысл в любую минуту до самой смерти. Каждый момент означает но­вый прогресс в постижении смысла жизни. Однако его никогда нельзя достичь полностью — как в горах, где подъем на одну из вершин показывает, что есть еще более высокая. В случае полного постижения смысла жизнь теряет безусловную ценность, и это не дано че­ловеку. Утрата возможности постигать означает смерть. Вместе с тем, момент смерти является ключевым для жизни, ее пиком, когда достигается максимальное по­стижение смысла. Поэтому эвтаназия или суицид явля­ются противоестественными. Они не позволяют челове­ку умереть собственной смертью и, следовательно, не дают возможности придать жизни окончательный смысл и завершить интеграцию. Смысл же смерти как таковой недостижим и находится вне пределов возможностей человека. Однако смерть имеет смысл в жизни.

Логотерапия смысла смерти в жизни. Частью смысла жизни является страдание и умирание. Без них она не становится завершенной. Именно поэтому жизнь дела­ет осмысленной только смерть. Только перед лицом смерти человек постигает смысл жизни. Таким образом, по Франклу, придавая осмысленность человеческому существованию, смерть является позитивным процес­сом жизни. Отсюда следует важный постулат: ответ­ственность человека в каждую минуту жизни, отсут­ствие которой делает его бесчувственным к смыслу. Ги­потетическое бессмертие лишает его императива смерти, а поэтому является бессмысленным.

Логотерапия ограниченности человека. Человек рож­дается и живет с сознанием своих пределов: перед по­ражением, страданием и необходимостью умереть, каж­дое мгновение преодолевая ограниченность, но ему не дано этого достигнуть. Именно ограниченность делает человеческую жизнь уникальной. Совершенства являют­ся взаимозаменяемыми, несовершенство всегда един­ственно в своем роде. Если достигнуть совершенства, то дальше возникает экзистенциальный вакуум. Человек никогда не утрачивает смысл жизни, даже будучи ог­раниченным объективными обстоятельствами РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти // Психология с человеческим лицом: гуманистическая пер­спектива в постсоветской психологии / Под ред. Д.А.Ле­онтьева, В.Г.Щур. М.: Смысл, 1997. С. 177-200.

Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубий­ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001.

Тищенко П.Д. Феномен биоэтики // Вопросы философии, 1992. № 3. С. 104-113.

Франкл В. Доктор и душа / Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1997.

Франкл В. Психотерапия на практике / Пер. с нем. СПб.: Ювента, 1999.

Хайд Д., Блох С. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями / Этика психиатрии: Сб. статей. Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998. С. 185—200.

Bulka R.P. Kevorkianism — Judaic and Logotherapeutic Reac­tion // Journal of Psychology and Judaism, 1995. № 2. V. 19. P. 127-145.

Charleworth M. Bioethics in a Liberal Society. Cambridge: Camb­ridge University Press, Oaklegh, 1993.

Hendin H. Seduced by death: Doctors, patients and the Dutch cure. New York: Norton, 1996.

Kelleher M.J. et al. Euthanasia and Related Practices Worldwide / Crisis, № 3. 1998. V.19. P. 109-115.

Rachels J. The End of Life. Oxford: Oxford University Press, 1986.