Глава 24. ТЕЛЕФОННОЕ ОБЩЕНИЕ С ДУШЕВНОБОЛЬНЫМИ

Это крыши разлетелись, Открывая в небо ход. Это звезды развертелись, Сокращая чисел год. Это вод небесных реки Пали в землю из дыры. Это звезд небесных греки Шлют на землю нам дары. Даниил Хармс «Падение вод»

Для большинства стран, в которых существуют служ­бы неотложной телефонной помощи, характерен рост обращений лиц, страдающих психическими заболева­ниями. Это связано с общей тенденцией деинституциализации, связанной со стремлением уменьшить число больных и ограничить длительность их пребывания в лечебнице, чтобы реабилитация преимущественно про­ходила в амбулаторных учреждениях и структурах со­циальной помощи[58]. Таким образом, ответственность за психических больных, которая раньше лежала преиму щественно на врачах и порой в условиях властного прессинга приводила к злоупотреблениям, разделяется между различными учреждениями социальной помощи. Эта положительная тенденция интеграции душевно­больных в обществе нередко сталкивается с рядом се­рьезных сложностей. Получая свободу, бывший паци­ент психиатрической лечебницы часто соприкасается с негативным, подозрительным или отвергающим отно­шением социального окружения и вынужден полагать­ся только на свои силы.

Даже сегодня большинство людей боятся психичес­ких расстройств и избегают общения с душевнобольны­ми. Когда-то датский философ С.Кьеркегор мрачно за­метил: «Человеческая трусость не может вынести того, что нам имеют поведать безумие и смерть». Их считают «чужаками», не желающими приспособиться к жизни в обществе. Общественным сознанием они стереотипно делятся на «психов» и «невротиков». При этом преуве­личивается общественная опасность душевнобольных: по признаку агрессивности происходит совмещение в бы­товом сознании образов «психически больного» и «пре­ступника». Поэтому к ним применяют не всегда оправ­данные меры изоляции в лечебницах. Значительная часть социума отрицательно относится к пребыванию психи­чески больных на свободе, что затрудняет их интегра­цию. Сам диагноз психического заболевания осложняет социальную адаптацию этих людей. Поэтому даже лица с пограничными психическими расстройствами избега­ют обращаться за помощью в центры психического здо­ровья. И сегодня, как пишет сторонник гуманистичес­кого отношения к психически больным Ричард Лэйнг, «наша цивилизация подавляет не только "инстинкты", не только сексуальность, но и любую форму трансцен­дентального. И неудивительно, что среди одномерных людей тот, кто имеет опыт существования в других из­мерениях, от которого он не в состоянии полностью отречься и которого ему не забыть, поставлен перед безысходной альтернативой — либо ему грозит быть уничтоженным, либо он должен передать этот опыт».

Крайне низкой остается осведомленность общества о природе психических болезней. Даже среди лиц, имею­щих высшее образование, около половины ничего не знают об этих расстройствах. Изучение психиатрии сту­дентами медицинских институтов приводит к существен­ному ослаблению жалости, сочувствия и попечительско­го отношения к душевнобольным. Среди врачей позитив­ное отношение к этим больным выявлено при одном из социологических опросов лишь у 2/3 опрошенных пси­хиатров и 1/3 педиатров. При этом 4/5 хирургов и аку­шеров-гинекологов относились к этим пациентам недо­статочно позитивно, а 12% отозвалось о них негативно.

Проведенное нами анонимное социологическое интер­вью по телефону показало, что 13,5% опрошенных от­носятся к душевнобольным с отвращением и насторожен­ностью, 14,3% респондентов полагали, что от душевно­больных следует избавляться. По их мнению, в первую очередь уничтожению (физическому!) подлежат страдаю­щие психическим заболеванием с раннего детства и осо­бенно дети с умственной отсталостью. Более терпимы были опрошенные к тем, кто заболел душевным рас­стройством позднее, и наиболее лояльными — в отно­шении к больным алкоголизмом. На фоне того, что по­ловина опрошенных вообще ничего не знала о формах помощи душевнобольным, некоторые респонденты (2,4%) полагали, что к душевнобольным и сегодня при­меняются карательные меры воздействия. От оказания помощи душевнобольным отказались, если бы предста­вилась возможность, 10% респондентов, а 1,4% опрошен­ных охотно применили бы к ним репрессивные меры.

Эти данные могут рассматриваться как важные сви­детельства враждебного отношения современного обще­ства к душевнобольным. Оно вполне укладывается в русло злокачественной агрессивности, долгое время продуцировавшейся тоталитарной властью, о которой писал Э.Фромм, оставшейся в наследство нынешнему обществу. Интенсивность садистического отношения, по его мнению, всегда определяется общественной атмосферой, во многом ответственной не только за разви­тие социального, но и за степень выраженности инди­видуального садизма. Имеются проблемы с отношени­ем к психически больным и в западном обществе, где они сталкиваются с существенными трудностями в по­вседневной жизни и часто страдают от изоляции. Од­нако сеть социальных служб, оказывающих им по­мощь, является весьма разнообразной и разветвленной. Кроме того, немало семей изъявляют желание взять по­печение над душевнобольными, которые подолгу жи­вут с ними под одной крышей — нередко на условиях полной благотворительности (например, в США)[59].

Следует различать несколько типов бесед, которые приходится вести с бывшими пациентами психиатри­ческих больниц:

16. находясь в относительно благополучном состоя­нии психического здоровья, то есть ремиссии — свет­лом промежутке между обострениями болезни — они могут попасть в кризисную ситуацию в силу соци­альных обстоятельств;

17. их обращение может быть связано с ухудшением психического здоровья;

18. психически больные люди могут стать регулярными абонентами, находя в консультанте отзывчивого собеседника по различным вопросам их своеобразной
активности (изобретательства, реформаторства, пара­психологии, оккультизма и т.д.);

жертвы бывшей советской репрессивной пси­хиатрии, выражающие возмущение методами лечения поведением врачей и испытывающие психологичес­кий кризис.

Естественно, что стратегия консультирования в каж­дом случае имеет свои особенности.

1. Абонент может позвонить, находясь в спутанном сознании или испытывая страхи и галлюцинации: слы­шать «голоса», «ощущать» воздействие на свои мысли и чувства и т.д. Они могут переживать ужас от происходя­щего, им кажется, что с ними разыгрывается какой-то кошмарный спектакль или злая шутка. Внутренний мир оказывается полностью дезорганизованным и расщеп­ленным, происходящее воспринимается как нечто не­преодолимое, непредсказуемое и неконтролируемое.

При таком состоянии собеседника полезнее всего сосредоточиться на активном выслушивании, сравни­мом с подходом к человеку, которому непременно надо выговориться. Поэтому консультанту следует запастись изрядным терпением. Не стоит излишне вникать в суть болезненных переживаний или следить в деталях за причудливой сменой фабул и обстоятельств, которые бывают лишены естественной логической связи. Было бы напрасно ожидать, что собеседник может воспри­нять реальность такой, какой она видится консультан­ту. Между нашей действительностью и «миром» душев­нобольного существуют неодолимые преграды. Наша реальность определенна и ясна, их «мир» хаотичен, непредсказуем и темен. Однако терпеливое активное выслушивание приводит к тому, что возникают «едва заметные изменения», проявляющиеся в незначитель­ном прояснении сознания или большей определенно­сти ситуации. Не следует чрезмерно уповать на устой­чивость этих изменений. Они могут внезапно сменить­ся новым приступом душевного расстройства. Оно бывает причиной того, что люди обращаются в службу на следующий день, послезавтра, и консультанту сле­дует вновь терпеливо выслушивать их, стремясь дости­гать тех, порой незначительных, улучшений в состоя­нии собеседника, которых можно достичь.

2. Абонент, страдающий душевным заболеванием, мо­жет обратиться по обычным житейским проблемам например, жалуясь на одиночество, изоляцию или враж­дебное отношение окружающих. В этом случае упомина­ние об имевшем место в прошлом психическом заболе­вании стоит пропустить или оттеснить на периферию внимания и вести телефонный диалог так, как он обыч­но ведется с человеком, находящимся в кризисной си­туации. Именно проблемы отношений с окружением Вхместе с осознанием того, что психическая болезнь яв­ляется серьезным препятствием в достижении жизнен­ных целей, создают трагическую коллизию, выход из которой может видеться в отказе от жизни. Эту опас­ность не следует упускать из поля зрения, она является достаточно вероятной. Активное выслушивание помога­ет человеку не чувствовать себя брошенным. Знание си­туации, в которой живут душевнобольные, делает не­обходимым проявление эмпатического сочувствия, и консультирование проводится так же, как со здоровым человеком, столкнувшимся в жизни с проблемами.

3. Весьма изобретательным консультанту приходится быть, если беседа касается необычных увлечений, осо­бых форм проведения времени, своеобразной активно­сти, которые встречаются у психически больных. Мож­но столкнуться с проблемами изобретения «вечного дви­гателя», создания «лекарства от всех болезней», способов обнаружения «инопланетян», создания новых теорий развития общества, руководств по исцелению от «бесов и одержимости» и т.п. Как показывает практика консуль­тирования, психически больные проявляют незаурядный интерес к различным паранормальным явлениям. Тако­выми сегодня считаются феномены, которые невозмож­но объяснить с помощью научных подходов, посколь­ку они относятся к действию сверхъестественных духов­ных или природных сил. К ним относятся различные виды экстрасенсорных восприятий, «чудесных» исцеле­ний, телекинеза, телепатии, ясновидения, прорицаний. К этим феноменам относятся также такие явления, как «жизнь после смерти», реинкарнация, левитация, аст­ральное проектирование, уфология и пр.

В этих случаях основным инструментом консультиро­вания также остается активное слушание. Эти абоненты часто не испытывают нужды в эмпатическом понимании. По складу своего характера они лишены способности к эмоциональному резонансу — отражению переживаний других людей. Их поведение часто дает окружающим мало информации об их личности. Немецкий психиатр Эрнст Кречмер писал о шизоидных личностях, что они «подоб­ны римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются тайные пиры» {Кречмер, 1930). Это быстро ощущается по характеру общения, которое похоже на длительный монолог с обильным словесным напором, который нельзя остановить, пока абонент не выговорится. Однако недостаток эмпатии не означает, что ее не сле­дует использовать в консультативном процессе. Напротив, активное слушание и рефлексия помогают прояснить си­туацию и определить проблему, сосредоточившись на мыслях и чувствах собеседника. Кроме того, искреннее внимание консультанта к «странной» проблеме становится для таких абонентов якорем в море человеческого непо­нимания и способно вызвать положительные эмоции и доверие. При необходимости диалога по этим проблемам консультанту важно быть предельно внимательным, из­бегать оценок теорий или «открытий» и предупреждать нецелесообразные действия, направленные на их вопло­щение, поскольку это приводит к дополнительным не­желательным сложностям в жизни. Эта консультативная позиция является наиболее адекватной ситуации, но и она бывает уязвима: следует быть готовым к проявлени­ям гнева и обиды из-за нежелания активно поддержать своеобразные начинания абонента. В этих беседах часто встречаются «вспышки» незавершенного диалога, когда рассерженный абонент может прекратить разговор. Про­явление разочарования или отчаяния по этому поводу не­уместны, прекращение беседы не грозит печальными по­следствиями собеседнику. Следует быть готовым к тому, что он позвонит опять и снова возникнет необходимость идти по узкой тропе активного выслушивания к незна­чительным и кратковременным изменениям.

4. Жертвы бывших психиатрических репрессий мо­гут быть как психически здоровы, так и больны. В про­шлом они подвергались преследованиям со стороны властей за свое инакомыслие или неприемлемые фор­мы поведения. В их консультировании прежде всего сле­дует уделить внимание признакам расстройств адапта­ции, который может развиться у жертв психологичес­кого или психофармакологического насилия. Осознавая брутальные формы психиатрического террора в про­шлом, консультанту важно принять чувства собеседни­ка, которые порой бывают весьма агрессивными. В слу­чае недостаточных знаний следует разъяснить измене­ние правил приема и учета больных в лечебных учреждениях, возможность обжалования диагноза в не­зависимых психиатрических комиссиях, получения пра­вовой и иной поддержки.

Таким образом, общим в подходе к консультирова­нию психически больных в службах неотложной теле­фонной помощи должно быть поощрение любых по­зитивных действий, к которым они склоняются, и пре­дупреждение совершения поступков, которые будут иметь для них неблагоприятные последствия. В числе возможных рекомендаций-отсылок могут быть исполь­зованы: направление к лечащему врачу, поощрение продолжать терапию, просьба посетить психиатричес­кий стационар или те учреждения, где им может быть оказана необходимая помощь.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Адлер Н., Глузман С. Пытка психиатрией. Механизм и по­следствия // Обозрение психиатрии и медицинской пси­хологии им. В.М.Бехтерева, 1992. № 3. С. 138—152.

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. Познание и врачевание от древности до наших дней / Пер. с англ. М.: Прогресс, 1995.

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непос­вященных / Пер. с англ. СПб.: МФИН, 1992

 

Братусь Б.С. Аномалии личности. М.: Мысль, 1988.

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динами­ка, систематика // Избранные труды. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.

Иванюшкин А.Я. Биоэтика и психиатрия // Биоэтика: про­блемы и перспективы. М.: Издание Ин-та философии РАН, 1992. С. 53-77.

Короленко Ц.П., Дмитриева Т.В. Социодинамическая пси­хиатрия. М.: Академический проект; Екатеринбург: Де­ловая книга, 2000.

Кречмер Э. Строение тела и характер. Ростов-на-Дону: Фе­никс, 1999.

Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. Киев: Вища школа, 1989.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подрос­тков. Л.: Медицина, 1983.

Лэнг Р.Д. Расколотое «Я» / Пер. с англ. СПб.: Белый кро­лик, 1995.

Риман Ф. Основные формы страха / Пер. с нем. М.: Але-тейя, 1998.

Хелл Д. Ландшафт депрессии / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1999.

Хэлл Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1998.

Этика психиатрии: Сб. статей / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998.

Donets О., Kadysheva N. Mental Patients in Telephone Counselling: Coping with Hopelessness // Help & Hope. The XIII Congress of IFOTES: Papers. 1994. P. 50-56.

Khersonsky В., Mokhovikov A. Repressive Psychiatry in a Totalitarian State // IMAGO (Japan), № 6. 1993. P. 87-103.

Mokhovikov A., Keir N. Befriending Mental Patients: Copinq with Hopelessness / Crisis, № 4. V. 20. 1999. P. 150—154

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ