В группе острых нарушений артериального кровообращения наибольшее практическое назначение имеют церебральные сосудистые кризы и инсульты.

Под церебральными сосудистыми кризами понимают временные, обратимые нарушения мозговой гемодинамика, сопровождающиеся преходящими неврологическими симптомами. К инсультам относятся нарушения мозгового кровообращения, приводящие к грубой деструкции мозгового вещества и к стойким неврологическим расстройствам.

В патогенезе церебральных кризов имеют значение изменения артериального давления (гипер- или гипотония), ангиоспазмы или ангиопарезы, изменения физико-химических свойств крови и ряд других факторов. Нередко кризы предшествуют инсульт и, таким образом, являются своеобразными «сигнальными» расстройствами. Для клинической картины кризов характерно преобладание общемозговых симптомов в виде кратковременной потери или спутанности сознания, головных болей, головокружения, иногда эпилептиформных припадков. Отмечаются диффузные вегетативные нарушения: потливость, чувство похолодания конечностей, побледнение (реже покраснение) кожных покровов, изменения частоты дыхания, пульса. Наблюдаются очаговые неврологические симптомы в виде гемипарезов, гемигипестезий, асимметрии лица, диплопии, нистагм, расстройства речи. Очаговая симптоматика зависит от преимущественной локализации дисциркуляции в определенном артериальном бассейне; обычно она кратковременна и держится от нескольких часов до нескольких суток. Различают генерализованные и регионарные церебральные сосудистые кризы. Генерализованные кризы чаще развиваются на фоне подъема или резкого снижения артериального давления и характеризуются преобладанием общемозговых и вегетативных симптомов. Очаговые симптомы либо отсутствуют, либо умеренно выражены. Регионарные сосудистые кризы характеризуются дисциркуляцией в бассейне сонных артерий или вертебрально-базилярной системы. Дисциркуляции в бассейне сонных артерий проявляются чаще всего преходящими гемипарезами или гипестезией, парестезиями, кратковременным расстройством речи, зрения, нарушением полей зрения. Дисциркуляция в бассейне вертебрально-базилярной системы сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, неустойчивостью при ходьбе, нистагмом, иногда потерей зрения. Типично возникновение криза при резкой перемене положения головы, что напоминает синдром Брунса, наблюдающийся при опухолях задней черепной ямки. Для сочетанных кризов характера дисциркуляция, одновременно развивающаяся в сосудах головного мозга и периферических сосудах (церебрально-ренальные, гепатоцеребральные, церебрально-абдоминальные, церебрально-акроспастические).

В детском возрасте наиболее частой причиной пароксизмально наступающих расстройств мозгового кровообращения вегетососудистая дистония с ангиоспастическими нарушениями. Она наблюдается чаще у девочек в пубертатном периоде, в отдельных случаях генетически обусловлена и проявляется в виде периодических приступов головных болей, головокружения, тошноты, обмороков. Характерно возникновения этих состояний при волнении, переутомлении, в душном помещении, при резкой перемене положения тела. Часто отмечается плохая переносимость езды в транспорте. В неврологическом статусе обнаруживаются тремор век, кончика языка и пальцев, равномерное повышение сухожильных рефлексов или легкая анизорефлексия, сосудистая лабильность, похолодание кистей и стоп, гипергидроз, яркий разлитой дермографизм, эмоциональная лабильность. Артериальное давление неустойчиво, нередко отмечается его асимметрия.

Инсульты у детей наблюдается весьма редко. Обычно они обусловлены тромбоэмболией при пороках сердца, кровоизлияниями при болезнях крови. Клинически и морфологически различают ишемические и геморрагические инсульты. Диагностика их часто бывает затруднена, особенно в связи с наличием смешанных инсультов (красное размягчение мозга).

Ишемический инсульт – это по существу инфаркт мозга, геморрагический инсульт – результат кровоизлияния. Четкой патогенетической границы между ишемическим и геморрагическим инсультом нет. В случае ангиоспазма или закупорки просвета сосуда, помимо ишемии мозга, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к диапедезному кровоизлиянию. В такой ситуации геморрагический инсульт является дальнейшей фазой развития ишемического. При разрыве аневризмы или сосудистой стенки наряду с кровоизлиянием возникает и ишемия мозга. При аневризмах гипоксия нередко длительно предшествует геморрагии.

В клиническом течении инсульта различают острую стадию и восстановительную (резидуальную) стадию. Ишемический инсульт возникает вследствие тромбоза, эмболии, сужения сосудов мозга. Тромботический инфаркт мозга развивается постепенно. Для него характерны наличие транзиторных ишемических атак, «мерцание» очаговых симптомов, которые предшествуют окончательному развитию инфаркта мозга, бледность кожных покровов, нормальное или пониженное артериальное давление, нерезко выраженный лейкоцитоз, повышение протромбинового индекса, укорочение свертываемости крови, тромбинового времени и т.д. Сознание, как правило, сохранено, общемозговые симптомы умеренно выражены, очаговые неврологические симптомы формируется постепенно, кровь в цереброспинальной жидкости отсутствует. Однако в ряде случаев тромбоз сосудов головного мозга может развиваться апоплектиформно и сочетаться с геморрагией. Тромботический инфаркт мозга развивается при церебральным атеросклерозе, патологии магистральных сосудов нет.

Для эмболического инфаркта мозга характерны острое апоплектиформное развитие, бледный или синющный цвет лица, нормальное или пониженное артериальное давление, мерцательная аритмия, расширение границ сердца, аускультативно – картина порока сердца, повышение вязкости крови и гематокрита. Остро развивается мозговая кома, менингеальный синдром, очаговые неврологические симптомы, расстройство дыхания. Эмболический инфаркт мозга возникает у больных с ревматическими пороками сердца, мерцательной аритмией, заболеваниями легких, с флеботромбозами нижних конечностей, переломами трубчатых костей.

Кровоизлияние в мозг может быть паренхиматозным, субарахноидальным, эпидуральным, субдуральным, внутрижелудочковым. При геморрагических инсультах наблюдается апоплектиформное начало, острое или острейшее развитие мозговой комы. Характерны цианоз, багровый оттенок кожи, повышение артериального давления, систолический шум над верхушкой сердца, лейкоцитоз, снижение вязкости крови, гематокрита, коагулирующих свойств крови, кровянистая цереброспинальная жидкость, нарушения дыхания. Осложнением паренхиматозного кровоизлияния может быть прорыв крови в желудочковую систему.

Характерным симптомам инсультов, сопровождающихся излиянием крови в желудочки мозга, является горметония. Она заключается в периодическом тоническом напряжении мышц конечностей, сменяющемся гипотонией. Кровоизлияния в желудочки прогностически весьма неблагоприятны. Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика обычно выявляется спустя несколько суток после начала заболевания. Характер ее зависит прежде всего от бассейна васкуляризации и частично или полностью укладывается в симптомокомплексы поражения основных мозговых артерий либо их ветвей. Эти симптомокомплексы перечислены при описании кровоснабжения головного мозга.

Серьезные осложения в острой стадии инсульта – отек мозга и развитие тенториальных мозговых грыж. Увеличение объема мозга приводит к вклинению височной доли в тенториальное отверстие мозжечкового намета, что сопровождается развитием глазодвигательных нарушений (сдавление среднего мозга). Вследствие сдавления ствола мозга, кровоизлияния в него нарушается дыхание, сердечно-сосудистая деятельность и наступает смертельный исход.

Субарахноидальное кровоизлияние у детей в большинстве случаев обусловлено разрывом интракраниальных аневризм виллизиева круга. Среди причин субарахниодального кровоизлияния следует отметить травму, инфекционные поражения нервной системы, геморрагические синдромы, болезни крови.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает остро, пароксизмально. Развиваются головная боль, рвота, судороги, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, резкий подъем артериального давления вследствие раздражения вегетативных центров. Определяются примесь крови, в цереброспинальной жидкости, повышенное содержание белка. На глазном дне могут отмечаться кровоизлияния, в периферической крови – лейкоцитоз; значительно повышается индекс Кребса.

Дифференциальная диагностика геморрагических и ишемических инсультов чрезвычайно затруднена в острой стадии. Необходимо комплексное обследование больных (клиническое, биохимическое, ангиографическое, эхоэнцефалографическое; исследование гемокоагуляции, состава цереброспинальной жидкости и др.). Наличие осложнений – инфаркта миокарда, отека легкого и гипостатической пневмонии, тромбоза легочной артерии, часто наблюдающихся тазовых расстройств (задержка или периодическое недержание мочи), формирования пролежней – определяет сложность лечения и организацию ухода за больным. Течение восстановительной стадии зависит от тяжести поражения, состояния больного, активности терапевтических мероприятий. В немалой части случаев достигает почти полное восстановление нарушенных функций.

Лечение инсультов в остром периоде включает комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленной на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, борьбу с отеком мозга, купирование эпилептиформных приступов, регуляцию кислотно-щелочного состояния. В последнее время предпринимаются попытки нейрохирургического лечения острых инсультов. Лечебные мероприятия при инсультах делятся на общие (недифференцированные) и специальные (дифференцированные). Общие лечебные мероприятия включают уход за больным, профилактику пролежней, пневмоний, тромбоэмболий, почечной недостаточности. С целью устранения дыхательных нарушений производят отсасывание слизи, оксигенотерапию, при показаниях прибегают к интубации и трахеостомии. Для коррекции сердечно-сосудистой деятельности применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин и т.д.), препараты калия, эуфиллин, диуретики, оксигенотерапию.

Для нормализации артериального давления в случае его резкого повышения рекомендуются рауседил, эуфиллин, дибазол, диазоксид, ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, арфонад), нейролептики (дроперидол), диуретики (лазикс, урегит). При коллаптоидном состоянии, резко снижении артериального давления назначают стимуляторы кровообращения (норадреналин, адреналин, мезатон, кордиамин, гипертензин), глюкокортикоидные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), вводят жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, полиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь). В случае отека легких вводят диуретики (лазикс, урегит, маннитол внутривенно), эуфиллин, диафиллин, сердечные гликозиды.

Основное место в общих мероприятиях при лечении инсультов занимает борьба с отеком мозга. С этой целью применяют диуретики (лазикс, урегит), гиперосмолярные растворы (маннитол, плазма), перорально – глицерин. При гипертермии назначают антипиретики (амидопирин, анальгин), димедрол.

Дифференцированное лечение ишемических инсультов. При ишемических инсультах рекомендуется применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, компламин, но-шпа). Антикоагулянты назначают при эмболиях кардиального происхождения, при нетромботических инсультах, в случаях увеличения времени свертываемости крови в 2-3 раза, повышении протромбинового индекса свыше 100%. Однако антикоагулянты следует назначать крайне осторожно, так как имеется широкий круг противопоказаний к их применению: болезни крови, печени, почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования, высокое артериальное давление, коматозное состояние, судорожные припадки.

В первые 3 дня назначают антикоагулянты прямого действия в дозе 10000 ЕД 4-6 раз, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия; применяют также препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (дипиридамол), тромболитические препараты (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза). Лечение проводят под контролем состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, коагулограммы и тромбоэластограммы.

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта. Наиболее эффективным коагулянтом антифибринолитического действия является аминокапроновая кислота, которую вводят в дозе 20-30 г\сут через 4-6 ч. Для достижения гемостатического эффекта назначают также гемофобин, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, рутин, викасол.