Цели обследования.

Описание и диагноз. Первым шагом в понимании конкретной проблемы ребенка является составление клинического описания, суммирующего особенности поведения, мыслей и чувств, что и составляет характеристику данного психического расстройства. Клиническое описание связано со сбором базовой информации о предъявленных ребенком (или родителями) жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции ребенка отличаются или аналогичны поведению и эмоциям других детей того же возраста и пола.

Допустим, вам нужно провести оценку состояния Фелиции. Что в этом случае наиболее важно в клиническом описании? Вам следовало бы начать с того, чем поведение Фелиции отличается от нормального поведения девочек ее возраста. Во-первых, обследование и описание интенсивности, частоты и глубины проблем позволит сделать вывод о том, насколько поведение девочки чрезмерно или недостаточно, при каких обстоятельствах оно может перерасти в проблему, как часто оно проявляется или не проявляется, и насколько серьезны эти случаи. Во-вторых, вам надо будет описать продолжительность этих проявлений. Некоторые проблемы преходящи и исчезают сами, в то время как другие сохраняются долгое время. Продолжительность проблемного поведения, подобно частоте и интенсивности, должна быть рассмотрена с точки зрения норм для данного возраста. И, наконец, вам надо будет составить полную картину различных симптомов и их конфигурацию. Хотя Фелиция нуждалась в помощи в связи с вполне конкретными проблемами в школе и со сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и слабые стороны.

После описания начальной картины предъявляемых жалоб надо определить, соответствует ли это описание одному или нескольким психическим расстройствам. Диагностика — это анализ информации и выводы о природе и причинах проблем, или постановка формального диагноза. Соответствует ли Фелиция стандартным диагностическим критериям депрессивных расстройств, и если да, что могло быть тому причиной?

Термин «диагноз» имеет два различных значения, что может вызвать путаницу. Таксономический диагноз фокусируется на формальном отнесении случая к конкретной категории из системы классификации заболеваний, такой как, например, DSM-IV-TR (АРА, 2000), или из эмпирически выявленных категорий (что обсуждается ниже в этой главе) (Achenbach, 1998). Во втором случае имеет место более широкое понимание диагноза как анализа проблем, при этом диагностика рассматривается как процесс сбора информации, и используется для понимания природы проблем индивида, их возможных причин, выбора методов терапии и оценки результатов. Этот более широкий взгляд на диагностику почти синонимичен термину обследование.

Таким образом, обследование в случае Фелиции включает всестороннюю оценку ее состояния, истории жизни и заболевания, включая формулирование выводов об истории развития девочки, возможных причинах расстройств, силе, уязвимости ее психики, вариантах терапии, а также определение прогноза. Кроме того, может быть поставлен и формальный диагноз тяжелого депрессивного расстройства (см. главу 8 «Расстройства настроения»). Это означает, что Фелиция обладает характеристиками, которые свойственны подросткам с таким расстройством (таксономический диагноз).

Как мы уже обсуждали в главе 3 «Исследования», если признаки разных расстройств проявляются у одного индивида, имеет место коморбидность. Диагноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) может свидетельствовать о вероятности наличия и другого расстройства (скажем, тревожности). Примерами некоторых коморбидных расстройств может быть сочетание поведенческого расстройства и дефицита внимания/гиперкинетического расстройства, аутизма или умственной отсталости, детской депрессии и тревожного расстройства.

Прогноз и планирование терапии. Прогноз — это формулирование предположений о поведении в определенных обстоятельствах. Если Фелиции не будет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней произойдет в будущем? Ослабнут ли проблемы с возрастом?

Естественно, что родители и окружающие хотят узнать, каковы возможные краткосрочные и долговременные последствия для их ребенка, и какие события могут на них повлиять. Вспомните, ведь многие детские проявления — страхи, беспокойство, ночное недержание мочи — обычны для определенного возраста, так что любое решение по поводу терапии должно быть основано на корректном прогнозе. Врачи должны оценить вероятность того, что произойдет в случае принятия терапевтических мер или без них — все останется по-прежнему, улучшится или ухудшится, а также решить, какой курс терапии следует выбрать.

Кроме того, терапия детей и подростков фокусируется в основном на помощи их развитию, а не на простом устранении симптомов или возврате к предшествующему уровню функционирования. В случае Фелиции, например, обследование выявило тот факт, что девочка обладает слабыми социальными навыками, а план вмешательства был сосредоточен на попытках согласованного обучения этим навыкам с целью смягчения трудностей в социальных контактах. Кроме того, основанный на тщательном обследовании прогноз может служить источником информации для родителей и окружающих, напоминая о том, насколько важно предпринять действия немедленно, чтобы снизить вероятность возникновения серьезных проблем в будущем.

Планирование терапии подразумевает использование полученной в процессе обследования информации для составления плана терапии и оценки его действенности. Мать Фелиции оставляет девочку дома, когда она жалуется на боль в животе. Она делает за Фелицию работу но дому. Подсказывает ли эта информация возможный ход действий? Девочка считает, что у нее ничего не получается. Если помочь ей изменить это мнение, а также другие ложные убеждения, устранит ли это депрессивное состояние? Если действие предпринято, то как можно определить, имеет ли оно желаемый эффект?

Планирование терапии может включать дальнейшую спецификацию и измерение возможных причин возникновения проблем, определение ресурсов ребенка и семьи, необходимых для достижения изменения, а также рекомендации по поводу наиболее подходящих для данного ребенка и данной семьи видов терапии. Например, родители окружают Фелицию вниманием и заботой, когда девочка остается дома. Не поощряют ли они тем самым дочь к дальнейшим жалобам и пропускам школьных занятий? Хочет ли Фелиция обсуждать отказ посещать школу с терапевтом? Хотят ли родители изменить ее поведение, невзирая на предысторию ранее имевших место попыток и неудач?