Нижня щелепа.

У новонароджених нижня щелепа складається з двох самостійних половин, що об’єднані посередині сполучною тканиною, яка рідко до народження, а частіше в перші місяці життя, починає костеніти. На кінець першого року життя обидві половини об'єднуються в одну кістку. Нижній край тіла щелепи в ранньому дитячому віці увігнутий зі встановленням молочного прикусу, особливо в 5-6 років він перетворюється на опуклий, залишаючись увігнутим тільки в дистальній ділянці за зубним рядом.

У новонародженого кут між тілом і гілкою складає 140 - 150°. Гілки маленькі, альвеолярний відросток нерозвинений, заповнений зачатками зубів. Найбільш інтенсивне зростання щелепи відбувається в період прорізування зубів, закінчується після прорізування третього моляра. З віком нижня щелепа змінюється формою, оскільки кути поступово зменшуються до 129° в результаті переміщення гілки вперед.

У новонароджених западини височно-нижньощелепного суглоба плоскі, суглобові горбки і внутрішньо суглобові меніски відсутні і з'являються тільки у міру формування жувальної функції, зростання жувальних м'язів і прорізування молочних зубів. Головки суглобових відростків у вигляді валів еліпсоїдної форми існують вже в кінці внутрішньоутробного періоду. В процесі формування нижньої щелепи виникають індивідуальні варіанти форми головок гілок. Характерної форми елементи суглоба набувають до моменту прорізування перших постійних молярів. У дітей суглобові западини в 2 - 3 рази перевищують розміри голівок.

У віці 1 - 4 років розміри суглобового горбка майже не змінюються, а потім відбувається нашарування кісткової тканини в ділянці його верхівки і переднього схилу при збільшені висоти і ширина горбка. Елементи скронево-нижньощелепного суглоба повністю формуються до 15-17 років.

Нижня щелепа дорослого - непарна підковоподібна кістка, яка складається з тіла і двох гілок, які відходять під кутом 102-150°. Розрізняють три типи нижньої щелепи:

I - однаково добре розвиненими гілками і тілом, і з майже прямим гоніальним кутом з бігональним розміром близько 11см.

ІІ - з короткою гілкою і нормальним тілом, тупим гоніальнім кутом і бігональним розміром близько 7,5 см.

ІІІ - з довгою гілкою, нормальним або коротким тілом, гострим гоніальнім кутом і бігональним розміром близько 14 см.

Протягом перших 10 років життя спостерігається функціонально адаптуюче зростання мищелкового відростка і всіх кісткових елементів скронево-нижньощелепного суглоба, а надалі процеси ремоделювання переважають в суглобовій голівці. Найбільш інтенсивне подовження гілки відбувається в 10 - 14 років і раніше закінчується в дівчаток. Орієнтація нижньої щелепи залежить від орієнтації і форми основи черепа. Якщо основа різко зігнута - скронево-нижньощелепний суглоб розташовується ближче до переду. Тому при нормальних розмірах нижня щелепа здається укороченою або подовженою, залежно від положення суглобової западини. Якщо западина розташована більш назад, то гілки нижньої щелепи продовжуються. Якщо зсув западини не відбувається, то гілки залишаються короткими. Положення западини визначається сфеноокципітальним зростанням, оскільки він впливає на положення скроневої кістки. Головка нижньої щелепи має вид овалу, в якого висота переважає над шириною. Вона побудована з дрібноосередкового губчастої кістки, яка має різну щільність в передньому і задньому напівциліндрах, а по периферії оточена чіткою кортикальною пластинкою. Товщина її найбільша на рівні суглобової ділянки (у верхньовнутрішньому напівциліндрі) - 2 - 2,5мм.

По задній поверхні головка плавно переходить в шийку мищелкового відростка, а по передній, біля нижнього її полюсу, може визначатися виступ, який видно тільки на ортопантомограмах і бічних лінійних томограмах. У нормі цей виступ має плавний контур, але при артрозі на виступі формується шилоподібний остеофіт. Голівка переходить в шийку плавно або під кутом, що залежить від положення суглоба по відношенню до основи черепа, співвідношення щелеп в горизонтальній площині. Відповідність розмірів і форми голівки і впадини є швидше виключенням, ніж правилом. У прямій проекції головка має вид валу завширшки 2 - 3см, над яким помітний дах суглобової западини у вигляді увігнутого обідка з щільної кісткової тканини. При прогінному зімкненні зубних рядів головки вузькі, тонкі як і шийки. При відкритому прикусі з горизонтальною невідповідністю щелеп між шийкою і головкою формується кут.

Ширина і глибина суглобової западини з віком збільшується, голівка займає в ній все більш глибоке положення, яке обумовлене зміною фронтального перекриття.

У тілі розрізняють основу і альвеолярну частину. В основному вона побудована, як плоска губчаста кістка і лише в її основі проходить щільна однорідна смужка компактної кісткової тканини ширина якої варіює. У центральних відділах щелепи вона максимальна 0,3-0,6 см, а по направленню до кутів зменшується де переходить в тонку смужку кортикальної кістки з чіткими, рівними контурами.

На нижній щелепі лінгвальна компактна пластинка масивніша чим букальна до молярів, а за ними навпаки. Чим менше відстань між зубами, тим більше тонкі вершини гребенів. На рентгенограмах ми бачимо тільки медіальну і дистальну замикаючі пластинки, а вестибулярна і лінгвальна нашаровуються одна на одну і лише іноді прослідковується у вигляді нечіткої лінії на тлі тіні кореня і шийки зуба. При відкритому прикусі у центральних не контактуючих зубів обох щелеп компактні пластинки особливо широкі, але тіні їх малоінтенсивні. Така ж картина спостерігається при нижній макрогнатії. Альвеолярний край, як і на верхньої щелепі, між зубами має вигляд або конуса - між центральними зубами, або він трапецієподібний на рівні премолярів і молярів. Іноді вершина закруглена. Чим більша відстань між зубами тим більше плоскі вершини гребенів і навпаки, чим ближче зуби розташовані між собою, тим вершини гостріші. Як і на верхній щелепі вершина гребеня не доходить до рівня шийки на 1 – 3 мм. Висота міжальвеолярних гребенів показник правильності вертикальних взаємин між зубами. Вона змінюється при будь-яких зсувах зубів, що добре видно у випадках бічних переміщень коронок під час протезування. Після видалення зубів атрофуються міжальвеолярні гребені, внаслідок чого зменшується їх висота, а верхівки гребенів стають плоскішими.

Слід мати на увазі, що при внутрішньоротовій контактній рентгенографії особливості анатомічної будови щелеп не дозволяють розташувати плівку для знімка строго паралельно зубу. Її можна встановити тільки похило до довгої осі зуба, при цьому коронка зуба щільно прилягає до плівки, а корінь знаходиться на деякій відстані. Така неоднакова прихильність кінцевих відділів зуба до площини плівки зазвичай приводить до проекційних спотворень зображення - частіше до збільшення коріння зубів і, відповідно, патологічних утворень в навколокорньових тканинах. При використанні методики ізометричної знімки, розробленої для отримання зображення періапікальних тканин, в зоні премолярів і молярів зображення міжальвеолярних гребенів коротшає в порівнянні з дійсною їх висотою, що також часто є джерелом гіпер- і гіподіагностики в періодонтології.

Посередині міжальвеолярних перегородок проходять канали міжшлуночкових артерій, які на рентгенограмах ми бачимо у вигляді вузьких вертикально розміщених ліній прояснення. Такі ж живильні канали ми бачимо у верхівок зубів, перш за все на ділянці між отворами нижньощелепного каналу. Канали живильних судин краще видно в зоні нижніх різців, іклів і премолярів, особливо в беззубих щелепах. Хід каналів вертикальний. У підлітків ці канали можна бачити і нижче за коріння молярів. На нижній щелепі живильні канали виявляються з великими труднощами чим на верхній.

У структурі губчастої речовини нижньої щелепи переважають горизонтально розміщені найбільш інтенсивні і товсті балки які є функціональними. Найбільш густа петлистість кісткового малюнка є в зонах альвеолярного відростка по периферії лунок. Це пов'язано з тим, що функціональне навантаження із зубів нижньої щелепи, погашається тільки в межах цієї кістки, і розподіляється в горизонтальному напрямі. Крім того густа петлистість кісткового малюнка знаходиться також в області підборіддя, де найбільше силове навантаження, тут же максимальна висота компактної кістки по нижній поверхні щелепи.

Величина осередків в структурі губчатої речовини в різних відділах нижньої щелепи різна: вони дрібніше в зоні різців і особливо у вершинах міжальвеолярних перегородок; більш крупніші осередки в зоні молярів і кута нижньої щелепи. Величина осередків є строго індивідуальною особливістю будови кісткової тканини нижньої щелепи і не може служити орієнтиром при діагностиці захворювань пародонту. Розрізняють три типи кісткової структури нижньої щелепи: добре і погано диференційовану і перехідну. Погано диференційована структура нижньої щелепи спостерігається у дітей і підлітків, коли трабекулярна будова нижньої щелепи виражена ще слабо і у осіб літнього віку із-за склеротичних змін. Перехідною тип зазвичай спостерігається при дифузному остеопорозі.

Щільність кістки найбільша під різцями в ділянці симфізу і піднесення підборіддя. Дистальніше, на рівні бічних різців, щільність зменшується за рахунок поглиблення на губній кортикальній пластинці в області ямки підборіддя нижньої щелепи. Ямка підборіддя нижньої щелепи - поглиблення на лабіальній кортикальній пластинці, на рівні бічних різців має вид ділянки зменшеної щільності, яка симулює остеопороз. Горбок підборіддя визначається у вигляді зони більшої щільності по обидві сторони від середньої лінії, або у вигляді трикутних виступів на рентгенограмах в прикус. На рівні молярів щільність кістки знову збільшується із-за наявності горбистої в зоні прикріплення жувальних м'язів, які йдуть на зовнішніх і внутрішніх поверхнях щелепи. Зовнішня коса лінія ретромолярного трикутника доходить до переднього краю гілки щелепи, а внутрішня (щелепно-під’язична), починається від нижнього краю симфізу, піднімається вгору по внутрішньому краю щелепи до гілки. Остання розташована ближче до нижнього краю щелепи. Обидві лінії різної щільності, добре видні в зоні молярів. В наслідок чого щільність структури губчастої речовини на рівні молярів збільшена і це іноді симулює остеосклеротичні зміни. Нижче за коріння молярів іноді визначається нечітко окреслене вогнище зменшення щільності кісткової тканини - піднижньощелепна ямка. Нижче за коріння молярів видна інтенсивна смуга краю ментальної горбистої.

Нижньощелепний канал повністю видно на панорамних рентгенограмах або ортопантограмах. Його просвіт 0,4-0,6 см. Існує три варіанти його розміщення. Перший, такий, що наближається до горизонтального розміщенню, нижньощелепний отвір, який має вид прояснення овальної форми і розміщується на рівні кута щелепи. Діаметр отвору входу в канал більший чим ширина просвіту самого каналу. Контури отвору входу в канал нечіткі.

При другому типі проксимальній кінець каналу криво піднімається вгору, заходивши на невеликій відстані в гілку. Отвір входу в канал у вигляді розтруба має чіткі контури.

На область кута і гілки нижньої щелепи накладається тінь глотки і трахеї, у вигляді вертикального розміщеного прояснення, яке симулює остеопороз кістки.

При третьому типі канал розміщується най кривіше, починається високо в гілці, опускаючись він утворює петлеподібний вигин.

Отвори підборідь нижньощелепного каналу у дорослих розташовані на рівні періапікальної зони премолярів, між їх верхівками, але може потрапляти на верхівку, що може симулювати кісту або гранулематозний періодонтит. Діаметр отвору підборіддя каналу 5-7 мм, форма округла або овальна. По периферії він обмежений тонким кортикальним обідком. Межі каналу утворені тонкими кортикальними пластинками. Верхня його стінка завжди менш чітка. У дітей канал розміщений ближче до компактної пластинки підстави щелепи, у підлітків вона зміщується ближче до коріння і найвище положення його у людей похилого віку, особливо при атрофії альвеолярного краю після втрати зубів. Просвіт нижньощелепного каналу зазвичай розташований нижче за коріння зубів, але на внутрішньо ротових рентгенограмах він іноді перетинає коріння останніх, створює помилкове враження розширення щілини періодонтиту.

Відстань між корінням зубів і нижньощелепним каналом достовірно визначається тільки на ортопантограммах, так, як на внутрішньо ротових рентгенограмах в результаті проекційних відхилень часто симулює проникнення коріння в нижньощелепний канал. За даними ортопантомографії відстань між верхньою стінкою нижньощелепного каналу і верхівками коріння 0,4-0,6 см, щонайближче він розташований до кореня восьмого зуба 0,15-0,25см, найдалі до шостого - до 0,7-0,8 див. Нижче за верхівок центральних різців іноді видно язичний отвір у вигляді ділянки прояснення діаметром 0,1-0,2см.

На бічних рентгенограмах нижньої щелепи спереду від кута нижньої щелепи, на її тіло проектується під’язична кістка, яка може симулювати секвестр або склероз. Вона може бути розташована і з переду від кута, до низу від тіла щелепи або на ділянці кута. На ділянку кута і гілки нижньої щелепи накладається тінь глотки і трахеї, у вигляді вертикального розміщеного прояснення, яке симулює остеопороз кістки. Іноді на рівні кута нижньої щелепи близько до нижньої кортикальної пластинки зустрічається округла або овальна просвіта діаметром від 1-2см, яке обумовлене тиском піднижньощелепною слинною залозою, яка близько примикає до кута щелепи в момент формування.

Такі ж псевдо дефекти, рідше, але можуть зустрічатися в гілці на рівні навколовушної слинної залози, а у відділі підборіддя на рівні під’язичної слинної залози.

На язичній поверхні нижньої щелепи на рівні коріння ікла і премолярів іноді визначається гладке або горбисте, варіабельне по величині кісткова освіта. На цьому рівні щільність кістки може збільшуватися. Може бути відсутньою кортикальна пластинка на нижній щелепі з мовного боку, що виявляється у вигляді кісткового дефекту діаметром 1-2см при чітких контурах, округлої форми, і розміщено між кутом і каналами нижньої щелепи, не досягаючи верхівок коріння зубів. У нормі коріння центральних нижніх зубів знаходиться ближчим до щічної компактної пластинки.

Одним з варіантів фізіологічного ремоделювання є інволютивна перебудова щелепи. Вона виражається в гіперостозах, періостальних кісткових розростаннях, старечому ремоделювання і системному остеопорозі. Дифузний остеопороз щелеп супроводжується звуженням (іноді зникненням) просвітів щілин періодонтиту, стоншуванням кортикальних пластин, змазаністю кісткового малюнка, якою набуває крупнопетлистий характеру, горизонтальний хід трабекул не простежується. Балки стають тоншими, зменшується їх кількість. Тонше стає кортикальний шар. В результаті атрофії зменшується висота альвеолярних перегородок, що веде до оголення шийки зубів. Після видалення зубів альвеоли зникають. Але на рівні молярів вони виявляються у вигляді осередку прояснення в перебігу декількох років. Менш чітко визначаються, а іноді зникають, межі нижньощелепного каналу, горбистої. Інволюційні зміни висково-щелепного суглоба полягають в дифузному остеопорозі.

3.3. Рекомендована література:

Основна:

1.Рентгенодіагностика За ред. Мілька В.І. - “Нова книга “, 2005.-342с.

2.Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики Чернівці, 2006.-254с.

3.С.А.Вайндрух. Основи рентгенодіагностики в стоматології. Держмедвидав УРСР. Київ. 1962.

4.Л.Д.Линденбратен, М.П.Королюк. Медицинская рентгенология и радиология. М.: Медицина - 1993. 555. Раздел: Рентгенодиагностика в стоматологии. Ю.И. Воробьёв.

5.В.И. Милько, А.Ф. Лазар, Н.К. Майданик. Рентгенология. - Київ, Вища школа, 198З,- 239 с.

6.Кухта С.И., Лунь Ю.М., Кухта В., Класифікація хвороб порожнин рота та їх рентгенодіагностика, Львів, 2000. - 112 с.

7.А.Ю. Васильев, Ю.И.Воробъёв, Н.С.Серова и др. Лучевая диагностика в стоматологии: Учебное пособие.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.-176с.

Додаткова: