Система пищеварения и питание в детском и подростковом возрасте. Факторы риска

Становление пищева­рительных функций органов ротовой полости сопряжено с про­цессом формирования зубов. В норме появление молочных зубов характеризуется парностью прорезывания симметричных зубов в определенные сроки: вначале на нижней челюсти, потом - на вер­хней (за исключением четвертых зубов). К 12 месяцам при нор­мальном развитии ребенка у него должно быть 8 зубов, а к 2,5-3 годам - 20.

С 5-го года жизни у ребенка начинается процесс постепенного рассасывания корней молочных зубов, которые в возрасте 6-8 лет в определенной последовательности заменяются постоянными (на­чиная с 1-го моляра). Этот процесс полностью завершается к 12-13 годам.

По мере роста ребенка в его желудочно-кишечном тракте про­исходит ряд анатомических изменений. В частности, снижается вы­сота расположения входа в пищевод: если у новорожденного он находится на уровне межпозвоночного диска 3-4-го шейных по­звонков, то в 12 лет - на уровне 6-7-го позвонков. Переход пище­вода в желудок у детей разного возраста располагается на уровне 10-го и 11-го позвонков. Соотношение же между длиной пищевода и длиной тела остается постоянным -1:5. Абсолютная длина же­лудка с возрастом увеличивается с 12 см (в 1 год) до 25 (в 15 лет у мальчиков) и 23 см (у девочек). В области соприкосновения пище­вода с бифуркацией трахеи, с задней стенкой левого предсердия и краями отверстия в диафрагме формируются места сужения пище­вода, степень выраженности которых с возрастом ребенка увеличи­вается.

Темпы роста желудка несколько опережают темпы роста тела. К концу первого года жизни масса желудка равна в среднем 18 г, к 5 годам она увеличивается в 6 раз, к 10 годам - в 10 раз, а к 20 го­дам- в 24 раза.

Физиологическая вместимость желудка у ребенка в возрасте 1 года равна 250-300 мл, к 3 годам она увеличивается до 400-600 мл. В возрасте от 4 до 7 лет она увеличивается медленными темпа­ми, а с 8 до 11-12 лет быстро нарастает до 1300-1500 мл.

С началом энтерального питания быстрыми темпами начинает возрастать количество желудочных желез. Если у плода на 1 кг мас­сы тела приходится 150-200 тыс. желез, то к 2 месяцам их число увеличивается в 3,5-4 раза; у 2-летнего ребенка их количество рав­но 8 млн, у 6-летнего - 10 млн, у 15-летнего - 18 млн (у взрос­лого- 25 млн).

Возрастная динамика показателей желудочной секреции, деби­та соляной кислоты и активности пепсина представлена в таблице 22.

Таблица 22

Некоторые показатели активности ферментов и желудочной секреции у детей

 

показатели	Возраст
12 мес.	1-3 года	4-6 лет	7-11 лет	12-14 лет	Взрослые
Количество желудочного сока, мл/ч	15-20	25-40	40-50	50-80	90-110	140-200
Дебит НСl, мэкв/(ч· кг)	0,02	0,05	0,1	0,15	0,15	0,2-0,3
Дебит пепсина, мг/(ч· кг)	0,25	0,3	0,3	0,4	0,4	0,6

 

Примечание: приведенные показатели получены после стимуляции гистамином.

 

Из данных таблицы видно, что объем выделяемого желудком сока в возрасте от 1 года до 12-14 лет увеличивается с 15-20 до 90-110 мл/час (у взрослых - 140-200).

Дебит соляной кислоты с 0,02 мэкв/(ч • кг) у детей в возрасте 1 года возрастал до 0,15 у детей 12-14 лет. Но этот показатель не достигал уровня секреции соляной кислоты взрослого (0,2-0,3 мэкв/ (ч • кг). Дебит пепсина увеличивался с 0,25 до 0,5 мг/(ч • кг) (у взрос­лых- 0,6).

Анатомо-физиологические особенности кишечника у детей име­ют существенные возрастные особенности. Соотношение между длиной кишечника и длиной тела у детей в возрасте 1 года равно 6,6:1, в возрасте 16 лет - 7,6:1 (у взрослых - 5,4:1).

Тонкая кишка у ребенка в возрасте одного года имеет относи­тельно большую длину - около 2 м, что обеспечивает достаточно эффективное переваривание молока за счет гидролиза его компо­нентов ферментами, дислоцированными на мембране щеточной каймы.

В нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеются две продольные складки и большой сосочек duodenum (фатеров сосок), через который открываются в полость кишки желчный проток и проток поджелудочной железы. Мышечный слой продольной склад­ки переходит в мышечную оболочку желчного протока. Поэтому воспаление слизистой duodenum часто сопровождается дискинезией желчного пузыря.

У детей первых лет жизни имеется относительная слабость баугиниевой заслонки, что приводит к забрасыванию содержимого сле­пой кишки в подвздошную и к возникновению воспалительного процесса г ее терминальном отделе.

У детей всех возрастов высока мальтазная активность слизис­той оболочки тонкой кишки, в то время как сахаразная активность её значительно ниже. Лактазная активность слизистой, отмеченная на первом году жизни, с возрастом постепенно падает, сохраняясь на минимальном уровне у взрослого. Дисахаридазная активность у детей старшего возраста наиболее выражена в проксимальных от­делах тонкого кишечника, где в основном всасываются моносаха­риды.

У детей старше 1 года, как и у взрослых, продукты гидролиза белка всасываются преимущественно в тощей кишке. Жиры начи­нают всасываться в проксимальном отделе подвздошной кишки.

В тонком кишечнике всасываются витамины и минеральные ве­щества. Проксимальные его отделы являются главным местом вса­сывания нутриентов. Подвздошная же кишка является резервной зоной всасывания.

Длина толстого кишечника у детей разного возраста равна длине тела ребенка. К 3-4 годам строение отделов толстого кишечника ребенка становится сходным с анатомией соответ­ствующих отделов кишечника взрослого. Но отделы толстой, кишки растут неравномерно. Например, аппендикс, быстро уве­личиваясь в длину на первом году жизни (до 7 см), затем растет медленно: к 20 годам он увеличивается до 9-12 см. Лимфати­ческие узлы отростка достигают максимального развития к 10-14 годам.

Сокоотделение железами толстого кишечника у детей выраже­но слабо, но оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой. В секрете толстой кишки содержится много слизи, выра­батываемой бокаловидными клетками, имеется относительно вы­сокая активность щелочной фосфатазы и слабая активность катепсинов, пептидазы, липазы и амилазы.

Микрофлора толстого кишечника у детей характеризуется сле­дующими основными показателями: в 1 г испражнений содержится 10^8-10¹¹ бифидобактерий, 10⁸ грамположительных микробов-бактероидов, 10⁶ лактобактерийи 10^6-10⁸ кишечной палочки. Для предупреждения дисбактериоза (например, при антибиотикотерапии) целесообразно включение в рацион питания бифидокефира («Бифидока»).

Масса поджелудочной железы с возрастом увеличивается с 13,5 г (у детей 1-2 лет) до 84,9 г (в 14-20 лет и у взрослых женщин), у мужчин она несколько больше - 96,1 г.

Возрастная динамика панкреатической секреции и активности ферментов поджелудочного сока отражена в таблице 23.

 

 

Таблица 23

Показатели дуоденального содержимого у детей разного возраста

 

Показатели	Возраст
12 мес.	1-3 года	4-6 лет	7-11 лет	12-14 лет	Взрослые
Количество, мл/ч					800-1000
Α-амилаза, ел
Трипсин,мг/дл
Липаза,ИЕ

 

Примечание: дуоденальное содержимое получали после стимуляции поджелу­дочной железы секретином и панкреозимином.

Как видно из таблицы, объем дуоденального содержимого уве­личивается по мере роста ребенка (от 1 года до 14 лет) с 400 до 800- 1000 мл, активность амилазы - с 600 до 1600 ед, содержание трип­сина - с 700 до 1000 мг, активность липазы - с 1400 до 2000 ИЕ. Усиление по мере роста ребенка синтеза панкреатической липазы связано с увеличением в его пищевом рационе длинноцепочечных триглицеридов, которые расщепляются панкреатической липазой.

В постнатальном периоде развития ребенка темпы роста его пе­чени отстают от темпов роста массы тела. Так, к 2-3 годам масса печени утраивается, к 7-8 годам увеличивается в 5 раз, к 16-17 годам-в 10 раз (к 20-30 годам - в 13 раз), а масса тела к зрелому возрасту увеличивается в среднем в 20 раз. Уменьшение относитель­ной массы печени в процессе постнатального онтогенеза отражает возрастное снижение общего уровня обмена веществ и энергии.

Желчевыделительная функция имеет выраженную возрастную динамику (табл.24).

Таблица 24

Желчевыделение в полость двенадцатиперстной кишки у детей различного возраста в ответ на введение 25% раствора сульфата магния

 

Возраст детей, годы	Длительность желчевыделения, мин	Латентный период желчевыделе- ния, мин.	Порции, мл
А	В	С
4-7	110±13	11±3	7,0±1,4	11,0±2,3	5,8±4,1
8-11	110±16	12±3	7,0±3,1	12,0±1,6	6,7±0,9
12-14	124±14	3±0,7	6,0±1,8	22,0±0,9	17,0±5,5

 

Примечание: порция А - смесь нескольких секретов (сока двенадцатиперстной кишки, желчи, желудочного и панкреатического соков), у здоровых детей эта пор­ция светло-желтого цвета, прозрачная; порция В-густая прозрачная жидкость тем­но-оливкового или коричневого цвета, состоит в основном из желчи, поступающей из желчного пузыря; порция С - в основном печеночная желчь светло-желтого, зо­лотистого цвета. Введение раствора сульфата магния и получение содержимого две­надцатиперстной кишки осуществлялось с помощью дуоденального зонда.

 

Из данных таблицы следует, что к 12-14 годам у ребенка увели­чивается длительность желчевыделения и укорачивается латентный период вызванной реакции, несколько снижается объем порции А, но резко возрастают объемы порций В и С. Эти изменения показа­телей желчевыделительной реакции говорят о том, что к указанно­му возрасту становление эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков, а также нейрогуморальных механизмов их регуляции завершается.

Желчеобразующая функция печени тоже имеет выраженную возрастную динамику. Об этом можно судить по данным табли­цы 25.

Таблица 25

Содержание желчных кислот в печеночной желчи у детей и лиц юношеского возраста

Возраст	Желчные кислоты, мг· экв/л (средние значения)	Соотношение глицин: таурин (средние значения)
7- 12мес	8,8	2,4
4- 10 лет	3,4	1,7
20 лет	8,1	3,1

Примечание: 1 мг ·экв равен 0,4 г свободной желчной кислоты.

 

По данным таблицы 25 видно, что содержание желчных кис­лот в печеночной желчи у детей в возрасте 4-10 лет меньше, чем у детей первого года жизни. В возрасте 20 лет их содержание вновь достигает прежнего уровня. С возрастом меняется соотношение гликохолевой и таурохолевой кислот: увеличение концентрации тау­рохолевой кислоты повышает бактерицидность желчи. Желчные кислоты в гепатоците синтезируются из холестерина.

Ежесуточно печень вырабатывает 300-700 мг желчных кислот, что восполняет их потери с калом. В печеночной клетке синте­зируются первичная желчная кислота (холевая и хенодезоксихолевая), которые соединяются с аминокислотами - гликоколом и таурином, обеспечивающими растворимость кислот. Содержание желч­ных кислот в порциях дуоденального содержимого различно. Так, в возрасте 7-17 лет концентрация холевой кислоты в порции А равна 98±9 мг%, в порции В - 701 ±54 мг% и в порции С - 193±22 мг%.

Желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды и билирубин выделя­ются с желчью не в свободном состоянии, а в форме микромолеку­лярного липидного комплекса. Он обеспечивает растворение компонентов желчи и их транспорт в кишечник, где этот комплекс распадается. При этом образуются гликохолевая, таурохолевая, гликохенодезоксихолевая и таурохенодезокси-холевая кислоты, которые с жирными кислотами образуют водорастворимые соединения (холеиновые кислоты). В дистальных отделах тонкого кишечника холеиновая кислота всасывается и внутри эпителиальных клеток распа­дается на желчные и жирные кислоты. Желчные кислоты с кровью воротной вены возвращаются в печень. Около 10% желчных кислот поступает в толстый кишечник, где под влиянием микрофлоры они деконъюгируются и дегидроксилируются. Образуются вторичные желчные кислоты-дезоксихолевая и литохолевая, которые частич­но всасываются, а частично удаляются с калом.

В начале подросткового периода анатомо-физиологическое фор­мирование органов пищеварения в основном завершается: молочные зубы сменяются постоянными, заканчивается развитие слюнных же­лез, пищевода, желудка. К14-15 годам у девушек и к 15-16 годам у юношей окончательно формируются печень и желчный пузырь.

С учетом относительно высокой (в сравнении со взрослыми) интенсивности метаболизма у детей и подростков для них разрабо­таны адекватные нормы потребления белков, жиров и углеводов (табл.26), а также витаминов (табл.27).

 

Таблица 26

Суточная потребность детей и подростков в пищевых веществах

Возраст, годы	пол	Энергия, ккал	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
всего	В том числе животные
1-3
4-6
7-10
11-13	М
11-13	Ж
14-17	М
14-17	Ж

 

Таблица 27

Рекомендуемые суточные нормы потребления витаминов для детей и подростков

Возраст, годы/витамины	1-3	4-6	7-10	11-13(М)	11-13(Ж)	14-17(М)	14-17(Ж)	взрослые
С, мг
А, мкг ретинолового эквивалента*								800-1000
Е, мг токоферолового эквивалента**								8-10
Д, мкг		2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
В1, мг	0,8	0,9	1,2	1,4	1,3	1,5	1,3	2,1
В2, мг	0,9	1,0	1,4	1,7	1,5	1,8	1,5	2,4
В6, мг	0,9	1,3	1,6	1,8	1,6	2,0	1,6	2,0
Ниацин, мг ниацинового эквивалента***								14-28
Фолат, мкг
В0, мкг	1,0	1,5	2,0	3,0	3,0	3,0	3,0	3,0

 

Примечание: * 1 мкг ретинолового эквивалента равен 1 мкг ретинола или 6 мкг β-каротина;** 1 мг токоферолового эквивалента равен 1 мг d-α-токоферола; *** 1 мг ниацинового эквивалента равен 1 мг ниацина или 60 мг триптофана в рационе.

Указанные в таблице цифры приведены в «Нормах физиологических потреб­ностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР», утвержденных МЗ СССР 17.04.91.

Из таблицы 27 видно, что с возрастом увеличивается потреб­ность во всех витаминах, кроме витамина Д (2,5 мкг в сутки). С 11-13 лет начинают проявляться половые различия в суточном потреблении витаминов А, Е, В,, В₂, В₆ и ниацина (для лиц мужско­го пола норма потребления выше, чем для девочек и девушек). По­требность в витаминах у подростков находится на уровне потреб­ности взрослых мужчин и женщин.

В таблице 28 приведены результаты обследования больших контингентов школьников в различных регионах России. Из дан­ных таблицы следует, что у значительного количества обследован­ных практически здоровых детей имеется гиповитаминозный фон, который способствует возникновению различных заболеваний. Так, у 63% детей содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови было ниже нормы, а у 23% обнаружен глубокий дефицит витамина С. Отмечен высокий процент детей с низкими и очень низкими по­казателями содержания витаминов В2, В6, В, и каротиноидов.

 

Таблица 28

Обеспеченность витаминами детей школьного возраста

витамины	Нормативный уровень содержания витаминов	Средний уровень витаминов у обследованных, М±m	Распределение обследованных(%) по уровню содержания витаминов
Ниже нормы	С глубоким дефицитом
Сыворотка крови
Аскорбиновая кислота, мг/дл	0,7-1,2	0,62±0,10
Фолиевая кислота, нг/дл	2-20	5,0±0,8		-
В12, пг/мл	150-710	290±25		-
А, мкг/дл	30-70	44±3		-
Каротиноиды, мкг/дл	80-230	89±5		-
Токоферолы, мл/дл	0,8-1,5	1,02±0,04		-
В2, нг/мл	Более 11,0	9,5±1,0
В6, пг/мл	Более 8	6,9±1,0
Эритроциты
В1, ТДФ-эффект	Менее 1,15	1,20±0,02

 

 

Факторы риска. Важным фактором риска нарушения функций системы пищеварения является злоупотребление алкоголем. В од­ном из исследований было показано, что при анонимном анкетиро­вании в 1994 году 25-30% мальчиков и 17% девочек указали на ча­стое употребление ими спиртных напитков. Данные по России сви­детельствуют, что из 100 тыс. подростков, злоупотребляющих алкоголем, примерно 800 попадают на учет к наркологу. И эти по­казатели характеризуются тенденцией ежегодного роста.

По своему характеру влияние этанола на пищеварительную сис­тему детей не отличается от его действия на желудочно-кишечный тракт взрослых. Но из-за большей чувствительности и меньшей со­противляемости организма отрицательное влияние алкоголя выра­жено у детей и подростков в большей степени и возникает при мень­шей дозе, чем у взрослых. Высокая проницаемость слизистых обо­лочек желудка и кишечника, низкое содержание в желудке и печени детей алкогольдегидрогеназы способствуют повреждающему дей­ствию алкоголя на органы пищеварения. У детей легко формирует­ся алкогольный хронический эрозивный гастрит, нарушаются желчеобразовательная и желчевыделительная функции, отмечаются явления алкогольного панкреатита.

Другим не менее значимым фактором риска в последние два де­сятилетия стало табакокурение, причем явление это неуклонно уве­личивает свои масштабы, к тому же снижается возраст юных ку­рильщиков. Обследование больших детских контингентов в различ­ных странах мира показывает, что мальчики начинают курить в среднем с 9-11лет, а девочки - с 11-12 лет. С возрастом процент курящих детей возрастает.

Влияние табачного дыма на пищеварительную систему ребен­ка и подростка по своему характеру и механизму то же, что и у взрослых людей. Но отрицательные последствия курения у детей и подростков выражены в большей степени, чем у взрослых. Та­бакокурение нарушает процесс становления гормональной функ­ции тонкого кишечника, что приводит к широкому спектру на­рушений, обусловленных избытком или недостатком регуляторных пептидов. Этот фактор, в частности, усугубляет отрицательное влияние никотина на морфологический статус и функции слизистой оболочки желудка (явления ишемии, вызван­ной усиленной продукцией адреналина, стимуляция выработки соляной кислоты, локальные мышечные спазмы, появление пептических язв).

Нередко алкоголизм и табакокурение сочетаются. Это приво­дит к потенцированию отрицательных последствий влияния обоих факторов. Особенно страдают дети, у которых снижено содержа­ние алкогольдегидро-геназы в желудке и печени.

К факторам риска следует отнести и недостаточное поступле­ние витаминов с пищей. Недостаток витаминов у значительного числа детей вызывает гиповитаминозное состояние, способствую­щее возникновению различных заболеваний желудочно-кишечно­го тракта и печени. При этой патологии в свою очередь наруша­ются всасывание и утилизация витаминов. Эффективным сред­ством профилактики и лечения полигиповитаминозов может быть прием поливитаминных препаратов («Ревит», «Гексавит», «Унде­вит», «Центрум» и др.). Витаминизация особенно показана в зим­не-весенний сезон года, когда в продуктах питания снижается со­держание витаминов.

Переживаемые детьми и подростками стрессовые состояния, обусловленные учебными перегрузками в школе, конфликтными ситуациями и другими причинами, могут вызвать иммунодепрессию, которая сопровождается ослаблением механизмов иммунной защиты в желудочно-кишечном тракте. Это приводит к формиро­ванию дисбактериоза, к развитию патогенной микрофлоры в тол­стом кишечнике, нарушению кишечного пищеварения и интокси­кации организма.

Сочетание двух факторов - повышенного уровня катехоламинов и функционального напряжения стресс-реализующей системы - является одной из причин структурных нарушений липидного бислоя мембран клеток в слизистой оболочке желудка и двенадца­типерстной кишки, что наряду со снижением слизеобразующей функ­ции способствует развитию пептических язв.