ЛЕЧЕНИЕ. Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица):

Прием 1-2 ХЕ быстроусвояемых углеводов: сахар (3-5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1 – 1.5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3 г).

Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

 

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

· Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

· В/в струйно ввести 20 – 100 мл 40% глюкозы, до полного восстановления сознания

· Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного)

· Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% глюкозы – начать в/в капельное введение 5-10% глюкозы и госпитализировать

· Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10% глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

 

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

 

Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13.9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л или ³ +), кетонурией (³ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7.3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

 

Основная причина:абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

- интеркуррентные заболевания, операции и травмы

- пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина

- недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина

- манифестация СД, особенно 1 типа

- врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина

- хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.

- беременность

 

Клиническая картина:

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания от сонливости, заторможенности до комы.

Часто - абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) - боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

 

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови	Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 - инфекция
Общий анализ мочи	Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
Биохимический анализ крови	Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (протеолиз) Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
КЩС	Декомпенсированный метаболический ацидоз

 

Классификация ДКА по степени тяжести

 

Показатели	Степень тяжести ДКА
	легкая	умеренная	тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л)	> 13	> 13	> 13
рН артериальной крови	7.25 – 7.30	7.0 – 7.24	< 7.0
Бикарбонат сыворотки (мэкв/л)	15 – 18	10 - 15	< 10
Кетоновые тела в моче	+	++	+++
в сыворотке	­	­­	­­­
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)*	Варьирует	Варьирует	Варьирует
Анионная разница**	> 10	> 12	> 14
Нарушение сознания	Нет	Нет или сонливость	Сопор/кома

* Расчет см. раздел ГГС.

** Анионная разница = (Na⁺) – (Cl^- + HCO₃^-) (мэкв/л)

 

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

· устранение инсулиновой недостаточности

· борьба с дегидратацией и гиповолемией

· восстановление электролитного баланса и КЩС

· выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение)

 

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м

3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

 

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).

 

Лабораторный мониторинг:

· Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа.

· Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

· Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

· Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.

· Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2).

· Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат - исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

· Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

 

Инструментальные исследования:

- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и Т^о тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия

- поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

 

Терапевтические мероприятия

 

Инсулинотерапия – режим малых доз ( лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно ( 2-3 мин.).

2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час в одном из вариантов:

· Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы); объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl.

· Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

· Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом - до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики):

Нагрузочная доза ИКД - 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л

Динамика гликемии	Коррекция дозы инсулина
Отсутствие снижения в первые 2-3 часа	Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации
Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л	Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг)
Снижение > 4 ммоль/л в час	Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/у введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с ИПД 2 раза в сутки.

 

Регидратация:

Растворы:

· 0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na⁺ плазмы < 145 мэкв/л; при более высоком Na+ - см. раздел 9.2)

· При уровне глюкозы плазмы £ 13 ммоль/л: 5-10% глюкоза (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы)

· Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.)

· Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0.9% NaCl, при ДКА не доказаны.

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0.5 л – во 2-й и 3-й час, по 0.25-0.5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов. Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии – не более 10% массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0.45% NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4-14 мл/кг в час.

Скорость регидратации у детей: 10-20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 часа терапии.

Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л.

 

Восстановление электролитных нарушений:

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К+ плазмы (мэкв/л)	Скорость введения КСl (граммов в час)
при рН < 7.1	при рН > 7.1	без учета рН, округленно
< 3		1.8
3 – 3.9	1.8	1.2
4 – 4.9	1.2	1.0	1.5
5 – 5.9	1.0	0.5	1.0
> 6	Препараты калия не вводить

 

Если уровень К⁺ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

 

Коррекция метаболического ацидоза:

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА - инсулин

 

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6.9 – 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 час), при более низком рН - 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

 

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ³ 18 мэкв/л, венозный рН ³ 7.3, анионная разница £ 12 мэкв/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

 

Питание

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты - дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ,- переход на обычное питание.

 

Частая сопутствующая терапия

· Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).