Токсическая реакцияРис.1 Схема патогенеза токсических реакций.
ТР характеризуются выраженным нарушением общего состояния, интоксикацией, беспокойством, тошнотой, рвотой, повышением Т выше 39,5оС. При ТР, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакциной помимо интоксикации и лихорадки, развиваются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей. Дифференциальная диагностика ТР проводится с осложненным течением поствакцинального периода. При заболеваниях, в отличие от ПВО, кроме интоксикации и гипертермии появляется разнообразная клиническая симптоматика, изменения в лабораторных анализах крови и мочи (таблица 2). Таблица 2 Дифференциальная диагностика токсических реакций и интеркуррентных заболеваний.
Аллергические реакции. АР развиваются, как правило, при повторном введении вакцин и чаще связаны с дополнительными веществами, входящими к вакцинальный препарат (консерванты – мертиолят, формальдегид; сорбент – гидроокись алюминия; гетерологичные белки – яичный белок, альбумин). Наиболее часто регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидрооксид алюминия: АКДС, Тетракок, анатоксины и др. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат (см. таблицу 1). Механизмы местных (локальных) и общих АР различны. Общие АР возникают, как реакции 1 типа (развиваются по механизму гиперчувствительности немедленного типа); местные - в соответствии с 3 и 4 типом (по А.Д. Адо). Схема патогенеза АР представлена на рис.2.
Антиген (вакцина)+специфические СД8 +лимфоциты Рис.2. Схема патогенеза аллергических реакций.
Местные АР характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемию, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более трех дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса. Срок появления местных АР, как при использовании неживых вакцин, так и живых, приходится на первые три дня после иммунизации. Общие АР. К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция. Анафилактический шок - АШ (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная Ig Е). Имеет период предвестников (дискомфорт, тревога, слабость, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение губ и лица, холодный пот). Появляется одышка, чувство стеснения в груди (следствие спазма бронхов или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. При АШ объективно отмечаются тахикардия, нитевидный пульс, низкое или неопределяемое артериальное давление, холодный пот, цианоз или резкая гиперемия кожных покровов (реже их бледность), одышка экспираторного типа. Расширение зрачков, возможны судороги, иногда резкий отек языка с его прикусом, непроизвольная дефекация, задержка мочеиспускания, отек лица (типа Квинке), гортани, распространенные уртикарные высыпания. В легких выслушиваются сухие хрипы, тоны сердца глухие. Основные клинические синдромы АШ: Острая сердечно-сосудистая недостаточность: · гипотония Острая дыхательная недостаточность:
Желудочно-кишечный тракт:
Мочеполовая система:
Центральная нервная система:
В случаях АШ, протекающего с потерей сознания, больной может погибнуть в течение 5-30 минут от удушья или через 24-48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда смертельный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), в мозге (отек, кровоизлияние) и других органах. Часто при шоке наблюдается двухфазность: после некоторого улучшения состояния вновь происходит снижение артериального давления. Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 12 дней находиться в стационаре. Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности), развивается остро, но более отсрочена во времени, чем АШ. Она возникает в течение первых двух часов после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции – поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея). Наиболее частыми проявлениями общих АР являются высыпания на коже – крапивница - отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол; отек Квинке - отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки; а также различные сыпи, которые появляются при введении неживых вакцин в первые три дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4–5-го по 14-й дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по Ig Е зависимому типу. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса–Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса. Дифференциальный диагноз АР проводят с обострением аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены) - таблица 3.
Таблица 3 Дифференциальная диагностика поствакцинальных аллергических реакций и обострений аллергического процесса.
Поражения нервной системы. Осложнения со стороны нервной системы клинически более разнообразны, в их развитии участвуют различные механизмы (метаболические нарушения, гипоксия, пирогенный эффект, а также реверсия свойств вируса вакцины, иммунодефицит у привитого). Пирогенный эффект на ЦНС оказывают провоспалительные цитокины – ИЛ1β, ФНО-α, синтезирующиеся в поствакцинальном периоде и являющиеся эндогенными пирогенами. Лихорадка у детей раннего возраста провоцирует судорожные состояния. Метаболические нарушения развиваются под влиянием эндотоксинов, вирусов и других компонентов вакцин. При этом нарушается синтез фактора торможения ЦНС- γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), изменяется обмен триптофана. Оба механизма ведут к снижению порога судорожно готовности и способствуют возникновению судорог (рис.3).
|
