АҚПАРАТТЫ - ДИДАКТИКАЛЫҚ БЛОК. Аппендицит ауруы деп соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің жедел қабынуын айтамыз

Тема: Жедел аппендицит

Аппендицит ауруы деп соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің жедел қабынуын айтамыз. “Аппендицит” деген терминді алғаш рет (1886 ж) американ хирургі Фитц ұсынды. Халық арасында аппендицит жеңіл ауру деген түсінік қалыптасқан. Бірақ шын мәнінде бұл аурудың клиникалық белгілері сан алуан. Бала организмінің органикалық ерекшеліктеріне байланысты аппендицит ауруының өту барысы ересектерден өзгеше.

Балаларға жасалатын төтенше операциялардың 75% аппендицит себебінен. Аппендицит ауруы жаңа туған нәрестелерде 1000 балаға шаққанда 6 – 7 - еуінде кездеседі. Жыл сайын бұрынғы СССР көлемінде өткізілген 1,5 млн аппендэктомияның 230 000 балаларға жасалынған. АҚШ-та жыл сайын 500000, Германияда 300 000 аппендэктомия жасалынып, оның 0,2 – 0,4% өліммен аяқталып жатыр. Өлім әсіресе 3 жасқа дейінгі балаларда көп. Себебі аппендицит диагнозын жас балаларға дұрыс қою өте қиын мәселе.

Совет елінде балаларға аппендицит диагнозымен операцияны тұңғыш рет 1888 жылы К.М. Домбровский жасады.

Аппендицит ауруын хирургиялық жолмен емдеу, оның негізгі принциптерін тәжірибеде кеңінен қолданған балалар хирургиясының негізін қалаушылардың бірі дарынды орыс ғалымы Т.П. Краснобаев болды.

Ғалымдар соқыр ішектің қабынуын организм қызметінің бұзылуынан деп есептейді. Әр түрлі әсерлерден соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісіне келетін тамырлар қысылып, қан айналысы бұзылады. Соқыр ішектің кілегей қабатында жара пайда болады да, ол бірте – бірте іріңге толып, серозды және ет қабатарын тесіп шығады.

Жедел аппендицит барлық жас топтарында кездеседі және балаларда жиі тараған хирургиялық аурулардың бірі болып есептеледі. Ұлдар қыздарға қарағанда жиі ауырады.

Жедел аппендициттің құрт тәрізді өсіндісінің морфологиялық өзгерістеріне негізделген бірнеше жіктелулер бар. Ең тиімді болып саналатын Шпренгель жіктемесі бойынша: қарапайым (катаральді, созылмалы) және деструктивті (флегмонозды, гангренозды, гангренозды-тесілген) аппендицитті ажыратады. Деструктивті түрлері көбінесе өсінді қабырғасының тесілуі және басқа да асқынуларға әкелуі мүмкін (аппендикулярлы перитонит, абцесс, инфильтрат). Жедел аппендициттің морфологиялық түрлері клиникалық көрінісіне үнемі сай келе бермейді, сондықтан оларды амбулаторлы жағдайда ажыратудың тәжірибелік мәні жоқ. Жедел аппендицитті болжай отырып хирург операция кезінде өсінді қабырғасындағы дөрекі бұзылыстарды анықтайды немесе керісінше құрт тәрізді өсіндінің өзгеруі болмағандығын шешеді.

Клиникалық көрінісі. Жедел аппендициттің өзгермелі клиникалық көрінісі екі топ белгілер арқылы ажыратылады. Біріншісі ата-анасының, науқастың шағымдарынан жиналса, ал екіншісі объективті зерттеу нәтижелерінен құралады.

Іштегі ауру ұстамасының пайда болу себебінен, жалпы жағдайының өзгеруіне байланысты бала дәрігерге көрінеді. Анамнезінде ұстама алдында шаршау және ішек қызметінің бұзылысы болуды мүмкін (іштің қатуы немесе іш өтуі). Ауру сезімі жиі кіндік аймағында және оң жақ қабырға асты мықын аймағынан басталып, іштің барлық бөлімдеріне тарайды. Аурудың басында ауру сезімі тұрақты, іш сыздайды, бірақ кейде ішек перистальтикасының күшейуіне байланысты ұстама тәрізденеді. Бастапқы кезде ауру сезімі мүлдем жойылмайды, соған байланысты науқас түнде ұйықтамайды және қасындағыларды ұйықтатпайды. Ата-аналары зер салатын болса аппендицит ұстамасына тән баланың қалпын байқайды. Науқас ауру сезімін төмендететін қалыпты жағдайды таңдап, оны сақтауға тырысады. Жиі аяқтарын шамалы бүгіп оң жағымен жатады. Сол жағымен өте сирек жатады, өйткені қабынған өсінді ығысқанда және салбырап тұрғанда ауырғандық сезім күшейеді. Ауру сезімінің ең қарқындылығы аурудың алғашқы сағатында, ал кейіннен құрт тәрізді өсіндінің нервтік аппараты бұзылып ауырғандық сезім азаяды. Ауруды анықтау кезінде қателеспеу үшін келе - келе ауырғандық сезімінің азаятындығын хирург ешқашан ұмытпауы керек.

Ауырғандық сезімімен қатар бірнеше уақыт өткеннен кейін балада рефлекторлы құсу, жүрек айнудың бар екендігі анықталады. Құсық алғашқыда қабылдаған тамақтан тұрады және құрамында ешқашан өт сұйықтығы болмайды. Әдетте құсу тек бір реттік. Өт аралас, жиі құсу аурудың соңғы кезеңінде, перитонитпен асқынғанға тән.

Аппендицит ұстамасы кезінде дене қызуы 37,5Ә - 38Ә-қа дейін көтеріледі. Асқынған деструктивті түрінде дене қызуы оданда жоғары.

Баланы объективті қараған кезде жалпы және жергілікті белгілер анықталады. Науқастың жалпы қалін бағалаған кезде ешқашан оның қал-жағдайына сүйенуге болмайды. Аурудың бастапқы кезеңінде науқастың қалы көп өзгермегенімен көптеген балалар дене сұйықтықғын жоғалтады, төсекке жатуды сұранады. Қараған кезде, ішті зерттемей жатып- ақ баланың қиналған көзқарасын байқауға болады. Тілі шамалы ақ жабындымен жабылған, алғашқыда ылғалды, бірақ қабыну процесіне іш пердесі қосылғаннан соң ауыз қуысы құрғай бастайды. Тамыр соғуы ырғақты, толуы жақсы. Тамыр соғуы мен дене қызуының сәйкес келмеуі анықталады (“қайшылық”). Ескере кететіні, аз ғана тахикардияның анықталуы эмоциональді жағдаймен де байланысты. Аппендицит кезінде қан анализінде лейкоцит құрамының жоғарлауы лейкоцитарлы формуланың солға қарай ығысуы сияқты өзгерістер кездеседі. Кейде лейкоциттердің саны қалыпты. Лейкоцитарлы формуланың сол жаққа ығысуы аппендициттің деструктивті түріне тән. Лейкоциттердің саны қалыпты болса да оның формуласының ығысуы ауыр интоксикацияның барлығын мәлімдейді.

Жасы кішкене және қорқақ науқастарды зерттеу кезінде мәні зор жергілікті белгі - іш бұлшық еттерінің тұрақты қатаюы, висцеромоторлы қорғаныс рефлексі. Құрсақ қабырғасын аздап басқан кезде, дәрігер саусағы сезетін бұлшық еттердің қатаю дәрежесі бірдей емес, бір жағдайда ол жеңіл түрдегі қарсылық, ал екінші жағайда қатты қатаю ретінде болады (тақтай тәрізді іш). Балаларда қорғаныс белгісі деп саналатын бұлшық еттің қатаюын анықтау үшін үлкен тәжірибелік дағдылық қажет. Ең алдымен зерттеу нәзік түрде өткізілуі, дәрігердің алақаны жылы болуы шарт. Зерттеуді жеңіл сипалаудан бастайды, сол жақ мықын аймағынан, кейіннен сол жақ қабырға астына қарай жылжытып, оң жақ қабырға астына өтеді. Бала дәрігерге үйренген соң және қорқу сезімі жойылып, назары басқа жаққа ауғанда, ең соңында оң жақ мықын аймағына пальпация жасалынады.

Нақты мәлімет алу үшін құрсақ қуысының оң жағымен сол жағын салыстырмалы бірнеше рет ішті басып көреді. Бұлшық еттің қатаю мөлшері туралы білу үшін бір қолды оң жақ мықын аймағына, ал екінші қолды сол жаққа орналастырып, кезектестіріп басады. Рефлекторлы бұлшық ет қатаюын активті түрден айыру керек, себебі балалар дәрігер ауырсыну әкеледі деген оймен ішті уақытша қатайтады. Науқастың назарын бір сәт аударғанда іштің активті қатаюы жойылады, ал рефлекторлы қатаю сақталады. Жылы қоздырғыш (грелка) немесе ванна, ауруды басатын заттарды қолданғаннан кейін бұлшық еттің қатаюының әлсірейтіндігін ескеру керек.

Ауырғандық сезімін тудыру аппендициттің құнды және тұрақты белгісі. Оны саусақпен басу немесе қабыну ошағын “сілку” нәтижесінде анықтайды. Кішкентай және жатырқайтын науқас балаларда бұл белгі әркезде де нақты емес. Жедел аппендицит кезінде ауруды анықтаудың көптеген арнайы әдістері қолданылып, көптеген белгілері әдебиетте суреттелген. Пальпация жасау кезінде оң жақ мықын аймағында жергілікті және қарқындылығы әртүрлі ауырғандық сезімі пайда болады(Н.Ф. Филатов белгісі). Бұл белгі әрдайым оң жақ мықын аймағында анықталмайды: құрт тәрізді өсінді ретроцекальді немесе жамбаста орналасса белгінің орналасуы да сол жерге сәйкес болады. Ауырғандық сезімін құрт тәрізді өсіндіні “сілку” арқылы шақыруға болады. Қатты ауыратын жерді баяу және терең, екі үш саусақпен басады, ал кейіннен қолды тез арада көтеріп алады. Науқас осы кезде қатты ауырсынудың пайда болғандығына шағымданады (Щеткин-Блюмберг белгісі). Щеткин-Блюмберг белгісінің болуы қабыну процесіне іш перденің қосылғанын білдіреді. Бала жас болған сайын бұл белгінің құндылығы азаяды. Кішкентай балаларда оның анықталуы мүлдем қиын.

Жоғарыда аталған белгілер анық болғанда жедел аппендицит диагнозы күдік тудырмайды. Бірақ, бірқатар шарттарға байланысты аурудың ағымында өзгешеліктері болады, өйткені белгілердің көрінуіне баланың жасы, кеселдің ұзақтығы, құрт тәрізді өсіндінің анатомиялық орналасуы әсер етеді.

Құрт тәрізді өсіндінің құрсақ қуысында анатомиялық орналасуының бірнеше түрі бар. Ең маңыздылары төменде және ретроцекальді орналасуы.

Төмен орналасқанда (жамбастық түрі) өсінді мықын шұңқырынан төмен және медиальді жаққа, кіші жамбас кіреберісінде болады. Балаларда қуық жоғары орналасатын болғандықтан өсінді оған жақын келеді. Жамбас қуысында орналасқан өсінді кезінде аурудың клиникасы қабынған өсіндіге жақын орналасқан мүшелердің тітіркену белгілерімен жүреді. Егер қабыну процесіне қуық қосылса, бала несеп бөлудің ауырсынуына шағымданады. Егер қабыну ошағы тоқ ішектің төменгі бөлімінде орналасатын болса баланың іші өтіп, ауырсыну шат үсті аймағына жақын орналасады№ Бұлшық еттің қатаюы болмайды. Ректальді саусақпен зерттеу кезінде қатты ауырсынуды анықтаулады.

Өсіндінің ретроцекальді орналасуы кезінде, өсінді соқыр ішектің артында, жоғары қарай бұралып, соқыр ішек пен артқы құрсақ қабырғасының арасына жабысады. Ретроцекальді аппендициттің ерекшелігіне ауырғандық сезімінің бел аймағына, санға, жыныс мүшелеріне берілуі жатады. Пальпация жасау кезінде ауырғандық сезімі мен бұлшық еттердің қорғанып қатаюы қабырға астына жақын немесе бел аймағында болады. Оң жақ мықын аймағында жайылмалы ауырсыну анықталады. Кейде өсінді іш перде артында (ретроперитониалды) орналасады. Бауырдың көлемі үлкен болса және бүйрек төмен орналасса балаларда өсінді осы мүшелерге жанасады. Бұл кезде қабыну бүйрек астаушаларымен тостағаншаларына және несепағарға беріліп, Пастернацкий белгісі оң болып, зәрдің құрамы өзгереді.

Кіші жастағы балаларда (өмірінің алғашқы 3 – 4 жасы) үлкен жастағы балалармен салыстырғанда жедел аппендицитпен ауру 7 – 10 есе сирек. Сондықтан науқас қаралуға келгенде тәжірибесі аз дәрігерлер оның көріністерін жақсы білмегендіктен, ең алдымен “педиатриялық” аурулар туралы ойлайды. Оған себеп ата-анасы берген анамнездік мәліметтер нақты емес. Кішкене бала ауруды өз бетінше түсіндіріп, орналасқан жерін көрсете алмайды. Көп жағдайда ауру ұстама тәрізді сипатта, соған байланысты ауру кенеттен басталады деген пікір қалыптасады. Өйткені кішкене балаларда аурудың бастапқы кезеңінде жалпы көріністер жергілікті көріністерден басым. Сондықтан үлкен балалармен салыстырғанда кішкене балаларда аппендицит жиі құсумен, іш өтумен, дене қызуының жоғарлауымен, қызбамен өтеді. Аталған көріністер көптеген инфекциялық аурулардың симптомы болатындықтан, жергілікті негізгі белгілерді анықтаудың маңыздылығы өте үлкен екендігі түсінікті.

Ішті сипап көруді бала анасының қолында тұрғанда бастаған жөн. Ол кезде науқас аса мазасызданбайды, сондықтан бұлшық еттің қатаюын және аурудың орналасқан жерін анықтауға мүмкіндік бар. Дәрігер баланың келбетіне, жалпы жағдайына назар аударуы керек. Егер жедел аппендицит болса іштің сол жағын пальпация жасап оң жаққа ауысқанда, баланың келбетінде ауырсыну сезімі пайда болады және ол қолды итереді. Іштің пальпациясын жасатпайтын балаларды ұйықтаған кезде қараған дұрыс. Ұйықтап жатқан науқаста бұлшық ет қатаюы мен ауырсыну сезімі жедел аппендицит кезінде сақталады.

Асқынулары. Кесел басталғаннан бастап баланы дәрігерге көрсеткенге дейін біраз уақыт өтіп кетсе аппендициттің асқынуы мүмкін. Бұл кезде клиникалық көрінісінде қандай да бір асқынудың белгілері көрінеді. Жиі перитонит кездеседі, яғни жалпы көрінісінде ішектердің кебуі, барлық құрсақ қуысы қабырғаларының қатаюы, Щеткин-Блюмберг белгісінің айқын болуы, іштің жайылмалы ауруы тән.

Кейде қабыну процесі құрсақ қуысында шектеліп, құрт тәрізді өсінді орналасқан жерде аппендикулярлы инфильтрат түзіледі (оң жақ мықын аймағында, ретроцекальді, кіші жамбас ойығында). Инфильтраттың клиникалық көрінісі аурудың 3 – 5 күнінде анықталады және алғашқыда жұмсақ консистенциялы, шекарасы анық емес, ауырсынатын түзіліс ретінде білінеді. Одан кейінгі кезеңде инфильтрат тығызданып, оның шекаралары анық айқындалады.

Егер мықын ойығында көлемі кішкентай тығыздалған түзіліс сезілсе, оның негізгі бөлімінің кіші жамбас қуысында орналасатындығы туралы ойлау керек. Ол тік ішекті саусақпен зерттегенде дәлелденеді. Ретроцекальді орналасатын инфильтраттың анықталуы қиын.

Инфильтрат балаларда жоғары температурамен, іш пердесінің тітіркену белгілерімен жүреді. Қан анализінде ЭТЖ жоғарылаған және лейкоцитоз. Инфильтраттың жайылып іріңдеуі құрсақ қуысының іріңдеуіне әкеледі. Іріңдеу іштің қатты ауыруымен, гектикалық жоғары температурамен, іш пердесінің тітіркену белгілерімен, ішектердің жартылай немесе толық өткізбеушілігімен қосарланады. Пальпация жасау кезінде іште ауырсынатын ісінуді, терінің қызаруын, флюктуацияны анықтайды.

Жедел аппендициттің өту барысы балаларда, әсіресе жас нәрестелерде өте ауырлығымен белгілі. Организмнің анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты ауру тез дамиды. Іріңді инфекцияға бала организмінің қарсыластығы төмен болғандықтан қабыну процесі құрт тәрізді өсіндіден көрші мүшелер мен тіндерге оңай таралады. Шажырқайдың анатомиялық және функциональді жетілмеуі, іш пердесінің пластикалық қасиеттерінің төмен болуы, инфекция ошағына тосқауыл құрып құрсақ қуысын шектей алмайды. Соқыр ішек шажырқайының ұзын болуы, іш пердесіне іріңнің таралуына әкелетін қосымша фактор болып есептеледі. Ұстама басталғаннан кейін бірнеше сағат ішінде құрт тәрізді өсінді тесіледі. Дәрігерге дер кезінде қаралмау немесе кеш анықталуы салдарынан іріңді перитониттен қайтыс болатын науқастардың саны көбірек.

Жедел аппендицитті анықтау кейде күрделі қиындықтар тудырады. Анамнез жинаған кезде ата-аналары диета бұзылысын, “тұмау” және тағы басқаларды айтып, дәрігердің ойын дұрыс жолға бағыттамауы мүмкін. Анамнезді дұрыс жинау ғана емес, сонымен қатар оны бағалаудың да маңызы үлкен. Жедел аппендицитті анықтаудың негізі науқасты жан-жақты қарау. Науқасты қараудың алдында ол қарсыласпау үшін баламен жылы мейірімді қарым-қатынас орнату көңілін аулау керек, әйтпесе бағалы және шешуші белгілер анықталмай қалады. Зерттеуді дәрігер зорлаусыз, нәзік жүргізуі қажет. Аппендицит кезінде ең алдымен анықтауға қажетті, тұрақты белгілер бар. Оған ауырғандық сезімі және құрсақ қабырғасы бұлшық етінің қатаюы жатады. Басқа белгілерді (құсу, қан жағынан өзгерістер, тілдің өзгеруі, дене қызуы, температура мен пульс қатынасының өзгеруі) бағалағанда науқастың жасын, аурудың ұзақтығын, бастан өткен және қосымша ауруларды ескеру қажет.

Жедел аппендицитті танып-білу қиындығы, бала жасындағы көптеген аурулар бастапқыда жедел аппендициттің клиникасы тәрізді өтетіндігімен түсіндіріледі. Жедел аппендицитті пневмониядан, ревматизмнен, жедел инфекциялармен және асқазан-ішек ауруларынан, бүйрек ұстамасынан, геморрагиялық капилляротоксикоздан, холециститтен, панкреатиттен, асқазан жарасынан, асқынған киста және құрсақ қуысынының ісігі сияқты басқа да сирек аурулардан ажырату керек.

Амбулаторлы қабылдау жағдайында уақыттың аздығын ескере отырып аппендицитті басқа аурулардан ажырату мүмкін болмайды. Қажет болса кеңесу үшін басқа мамандарды (педиатр, инфекционист, уролог) шақыру керек. Егер нақты диагноз күдік тудырып, аппендицит жоққа шығарылмаса науқасты ауруханаға жібереді.

Болжамы операция жасау мерзіміне байланысты және оны әркезде де қауіпті деп санайды.