ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ.

Механизм: 1)непеосредственно удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава;2) падение насогнутый коленный сустав;3) падение с высоты на выпрямленные ноги.

М.б. со смещением/без смещения.

Класификация Новачеко: 1) Перелом мыщелков ббк без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.2)Перелом одного мыщелка со смещением. 3) Перелом обоих мыщелков(T- и V- образные) со смещением. 4) Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени.

Диагностика. Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характери­зуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение). Укороче­ние конечности может отмечаться только при многооскольчатом переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с подвы­вихом голени. Рентгенографию следует проводить в двух проекци­ях: боковой и переднезадней. Иногда для уточнения диагноза де­лают снимки в косой проекции. При незначительных внутрисустав­ных повреждениях типа трещин мыщелка или перелома в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские снимки до­полняют рентгеностереограммами или томографией.

Лечение. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика зави­сит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе большеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неделю больной начинает ходить на костылях без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 4— 6 нед при переломе мыщелков большеберцовой кости и через 8— 10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые про­цедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома, так как при ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мыщелка и нарушение конгруэнтности сус­тавных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.

Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анесте­зии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка от­вести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка — привести голень. Технически эти манипуляции проводят так, как показано на рис. 191. Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником»). Через 4 нед раз­решают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую по­вязку снимают через 8—10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес. Реже переломы одного мыщелка со смещением лечат методом скелетного вытяжения. При этом ногу больного помещают на шину с незначительным (10°) сгибанием голени в области колен­ного сустава. На спицу, проведенную через пяточную кость, подве­шивают груз (4—5 кг) и через 1 —2 сут накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт распола­гается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяги зависит от того, какой мыщелок сло­ман: если внутренний, то голень оттягивают кнаружи, а если на­ружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно быва­ет достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправленный мыщелок (рис. 192). Через 4—5 нед при хорошем сопоставлении мыщелка на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение как при переломе мыщелка без

смещения.

Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со сме­щением показано только после безуспешной консервативной репо­зиции (рис. 193). Операцию производят на 3—5-е сутки после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При исполь­зовании металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить сус­тавную поверхность сломанного мыщелка, производят его замеще­ние костным трансплантатом или эндопротезом.

При переломе обоих мыщелков со смещением и при показани­ях к хирургическому вмешательству его производят сразу на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправлен­ные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами. При различных методах лечения переломов мыщелков больше-берцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее, чем при диафизарных переломах, и ранняя нагрузка конечности может вызвать повтор­ное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешить не раньше чем через З'/г—4 мес после пере­лома.

 

20. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Перелом обоих диафизов голени встречается значительно чаще изолированных переломов.

Механизм повреждения м.б.прямым и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к возникновению поперечного перелома. Этим же механизмом, но большей силы объясняется большинство многооскольчатых переломов (бамперный перелом). Непрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоваться перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов берцовых костей на противоположных концах. Так, если винтообразный перелом большеберцовой кости локализуется в нижней трети диафиза, малоберцовая кость ломается в верхней трети и наоборот. Об этой закономерности следует помнить при обследовании боль­ного и в соответствующих случаях производить рентгенограммы всей голени.

В отличие от переломов бедра и плеча характер поперечного и углового смещения отломков костей голени зависит не столько от тракции мышц, сколько от направления действия травмирующе­го агента. Смещение отломков по длине обычно не бывает значи­тельным.

Диагностика. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальныи отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи. Иногда это выражено столь значительно, что наружный отдел сто­пы касается опоры, на которой лежит больной, поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра на уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю дефор­мацию оси голени.

Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через не­сколько часов появляется отек голени в области перелома, часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей).

В связи с резкой болезненностью области перелома пальпацию следует проводить осторожно, (одним пальцем). Начинают ее с гребня большеберцовой кости сверху вниз. На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону, максимальная болезнен­ность и подвижность отломков. При пальпации ББК выявляется симптом умбиликации — воронкообразного втяжения кожи над местом перелома(в стороне от места перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами кости мягкие ткани втягиваются, а на коже образуется углубление в виде во­ронки).

При пальпации мбк следует помнить, что при переломе в виде скручивания она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную крепита­цию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома. Рентгенограммы де­лают в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой.

Лечение. Учитывая, что диафиз малоберцовой кости явля­ется лишь каркасом для прикрепления мышц и статической на­грузки не несет, при лечении диафизарных переломов обеих костей голени следует уделять внимание сопоставлению и созданию ус­ловий для сращения большеберцовой кости.

Делят переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости: 1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости;2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома боль­шеберцовой кости); 3) репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтооб­разной линией излома); 4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками).

Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемых и легко удерживаемых переломах. При классическом варианте лечения гипсовую повязку при переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край ее опре­деляется уровнем перелома. При переломе голени в средней или нижней трети повязку накладывают до середины бедра, а при пе­реломе в верхней трети голени — до ягодичной складки.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсо­вой повязки показана при переломах со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Форси­рованную одномоментную репозицию целесообразно проводить под наркозом. Однако при отсутствии соответствующих условий для общего обезболивания можно произвести проводниковую или внутрикостную анестезию.

Удобнее проводить репозицию на одном из винтовых аппара­тов. В этом случае через пяточную кость проводят спицу и фикси­руют на скобе для скелетного вытяжения. Тракцию осуществляют винтовым устройством за скобу. После устранения смещения по длине ликвидируют поперечное смещение давлением на выступающий отломок и после рентгенографического контроля накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Ногу снимают с репонирующего аппарата. Спицу из пяточной кос­ти извлекают. Повязку удлиняют до средней трети бедра или до ягодичной складки.

При поперечной линии перелома полную нагрузку на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания гип­совой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Переломы нижней трети большеберцовой кости сраста­ются медленнее, чем верхней и средней трети. Косые и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее попереч­ных. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес.

Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе поврежде­ний относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также при сопут­ствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, забо­леваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой по­вязки и хирургическое лечение противопоказаны.

После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжковую область. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натяги­вать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мыш­цы. Если это условие не соблюдается, то задняя группа мышц голени сдавливается и мешает репозиции перелома в переднезаднем направлении. Кроме того, нарушается венозный отток из дистального сегмента конечности. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевый «бублик». Однако лучше подвесить стопу за спицу к верхней раме шины. Вытяжение желательно проводить не по средней ли­нии, а сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Вначале при­меняют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5—7 кг. С особой осторожностью следует применять большие грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение от­ломков может привести к ин­терпозиции и необходимости операции.

С целью устранения рота­ционного смещения дистального отломка изменяют дли­ну подвесок стопы так, чтобы ее положение по оси соответ­ствовало положению колен­ного сустава. Боковое смеще­ние отломков устраняют до­полнительными боковыми тягами с помощью пелотов или боковым скелетным вы­тяжением за штыкообразно изогнутую спицу. Для того чтобы нагрузка вы­тяжения плавно передавалась на конечность, в каждую тягу сле­дует включать амортизирующие пружины: демпферное скелетное вытяжение по Митюнину — Ключевскому. Срок скелет­ного вытяжения колеблется от 3 до 6 нед. Затем накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. Еще до подъема больного на костыли занимаются тре­нировкой вен («венозная гимнастика»): больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в гори­зонтальное — на постель. Общий срок иммобилизации голени 3—4 мес.

Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных пе­реломах показано в случаях нерепонируемых переломов. Невоз­можность закрытой репозиции перелома в большинстве случаев объясняется мягкотканной или костной интерпозицией. К опера­ции при свежих переломах прибегают и в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно лечение на скелетном вытяже­нии, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичное смещение отломков.

При переломе обеих костей голени в области диафиза прово­дят остеосинтез только ббк.

По устойчивости фиксации различают стабильный и репозиционный остеосинтез.

Примером репозиционного остеосинтеза является введение в костномозговой канал штифта, не прилегающего к стенкам канала на уровне перелома. В этом случае возможны ротационные и даже боковые смещения отломков. Репозиционный остеосинтез всегда требует прочной и продолжительной внешней иммобилизации, так как сращение отломков происходит медленно. Костная мо­золь после заживления перелома, как правило, гипертрофиро­вана.

При стабильном остеосинтезе полностью исключаются движе­ния между отломками. В этом случае заживление идет по типу первичного сращения за счет интермедиарной мозоли и в более короткие сроки. Если конструкция обеспечивает достаточную прочность фиксации, то при стабильном остеосинтезе в ряде слу­чаев можно отказаться от внешней иммобилизации конечности. Следует всегда стремиться к проведению стабильного остеосин­теза.

Фиксаторы, которые укрепляются на кости и закрыты мягкими тканями, называют погружными. Среди них различают интрамедуллярные, проходящие в костномозговом канале, и экстрамедул­лярные, укрепляемые снаружи кости. Примером интрамедуллярного остеосинтеза может быть штифт, а экстрамедуллярного — пластина. Фиксаторы, которые создают одномоментное формиро­ванное или постоянное сближение отломков, называются компрес­сирующими.

При остеосинтезе большеберцовои кости чаще используют погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы.

Если остеосинтез проводят открытым методом, т. е. с обнаже­нием места перелома, большеберцовую кость обнажают линейным или слегка выпуклым кнаружи разрезом, отступя 1 —2 см кнару­жи от гребня большеберцовои кости.

При поперечных переломах в верхней и нижней трети больше-берцовой кости показан экстрамедуллярный остеосинтез компрес­сирующей пластиной. При поперечных и близких к ним переломах средней трети большеберцовои кости более целесообразен остео­синтез интрамедуллярным штифтом. Применяют прямой остеосин­тез, т. е. штифт начинают вводить в стороне от перелома. Если используют саблевидный штифт ЦИТО, его начинают вводить с переднебоковой поверхности верхнего метафиза непосредственно кнутри от бугристости большеберцовои кости. Такой остеосинтез чаще всего оказывается репозиционным. При косых и винтообразных переломах наиболее простым является остеосин­тез шурупами или витками проволоки. Следует применять не менее двух шурупов или двух витков проволоки. Ста­бильный остеосинтез достигается обычно введением прямого штифта, толщина которого на уровне перелома равна ширине костномозгового канала.

При короткой линии косого или винтообразного перелома вы­полняют остеосинтез с помощью пластины или интрамедуллярного штифта, при наличии крупного осколка используют интрамедуллярный штифт в сочетании с витками проволоки или длинную пластину на 6—8 винтах.

Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным ап­паратом можно применять при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью рубцы, гнойнички и др.), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна.

Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же сроки, что и при консервативном лечении.

После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и внеоча-гового остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.