Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (классифика-ция, диагностика, этапное лечение).

 

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного моз­гахарактеризуются весьма тяжелым течением и многочис­ленными осложнениями.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спин­ного мозга составляла во время Великой Отечественной войны от 0,5 до 2% всех ранений.

Огнестрельные ранения позвоночника делятся на пу­левые и осколочные, а по характеру раневого канала — на сквозные, слепые и касательные.

В зависимости от локализации различают ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Более точно локализация ранения определяется по сег­ментам. Различают проникающие и непроникающие ране­ния позвоночника.

При проникающих ранениях имеется нарушение цело­сти костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреж­дается спинной мозг.

Непроникающие ранения характеризуются поврежде­нием таких отделов позвоночника, которые не участвуют в формировании стенок позвоночного канала (верхушка остистого и поперечных отростков, центральные и передние отделы тел позвонков, суставные отростки), при этом повреждений твердой мозговой оболочки обычно не бы­вает, хотя спинной мозг может быть ушиблен (вплоть до размягчения).

 

. Типы расположения раневых каналов при ог­нестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отече­ственной войне»).

Более точное представление о характере ранения дает клинико-рентгено-анатомическая классификация ранений позвоночника, разработанная Н. С. Косинской. Согласно атой классификации все огнестрельные ранения позвоноч­ника и спинного мозга разделяются на 5 типов в зависи­мости от взаимоотношений раневого канала (рис. 35).

Первый тип — сквозной, в этом случае раневой канал пересекает позвоночный канал и, при этом, как правило, полностью разрушен спинной мозг.

Второй тип — слепой, раневой канал слепо заканчива­ется в позвоночном канале; при этом, как правило, бывает разрушена одна из стенок позвоночного канала. Сте­пень повреждения спинного мозга зависит обычно от ве­личины инородного тела, находящегося в позвоночном канале.

Третий тип — касательный, раневой канал по каса­тельной проходит по одной из стенок позвоночного кана­ла. При касательных ранениях имеется разрушение этой стенки и повреждение спинного мозга смещающимися в просвет позвоночного канала костными осколками.

Все указанные три типа переломов относятся к кате­гории проникающих ранений позвоночника.

Четвертый тип — непроникающий, в этих случаях повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала. Повреждение спинного мозга возможно и в этих случаях путем передачи живой силы ранящего снаряда через кост­ные стенки на мозговые оболочки и мозг (ушиб).

Пятый тип — паравертебральный, раневой канал про­ходит рядом с позвоночником, не повреждая костной тка­ни, однако ранящий снаряд косвенно оказывает трав­мирующее влияние на спинной мозг (ушиб или сотря­сение).

Все эти типы огнестрельных повреждений могут быть определены лишь при рентгенологическом исследовании позвоночника.

При огнестрельных ранениях чаще встречается непос­редственное разрушение спинного мозга с множествен­ными кровоизлияниями в мозговую ткань на месте пов­реждения, выше и ниже его.

Лечение переломов позвоночника с повреж­дением спинного мозга.

 

Переломы шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга сопровождаются тетраплегией и часто приводят к смерти. Расстройства функции, вызываемые сдавле­нней отломками кости, проходят, если своевременно был вправлен пере­лом и удалены отломки. Явления, связанные с ушибом, сотрясением, сдав­ленней и отеком спинного мозга, обычно в ближайшее время после травмы исчезают. У больных с параличами очень быстро могут развиться пролежни в области крестца, спины и пяток. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом, Под крестец подкладывают надувной круг, а под пятки — ватные «баранки». Обслуживающий персонал должен знать, что таким больным нельзя класть грелки к ногам, так как больные могут получить тяжелые ожоги. У больных с повреждением спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдаются задержка мочи, цистит, вос­ходящий пиелит, пиелонефрит и уросепсис. Для опорожнения мочевого пузыря, предупреждения и лечения восходящей инфекции мочевых путей производят постоянное отсасывание мочи или накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. У больных отмечается также задержка стула. Опорожнение кишечника достигается при помощи клизм. Ламинэктомия показана:

 

1) при свежих переломах, когда неврологическое и рентгенологическое исследования свидетельствуют о том, что нарушения функции вызваны давлением отломка сместившегося позвонка на спинной мозг;

2) в сомнительных случаях, когда нельзя категорически исключить давление на спинной мозг;

3) в более поздние сроки, когда нарушение функции обусловлено дав­лением костной мозоли и рубцов. Проводятся физиотерапевтическое лече­ние, массаж, лечебная гимнастика, в более позднем периоде санаторно-курортное лечение. Могут помочь ортопедические аппараты, а иногда и ортопедические операции.