Переломы шейки бедра (диагностика, классификация, методы лече-ния).

Л е чение медиальных нев- к о лоченных варусных пер е- л о мов шейки бедра. 11ри таких переломах-' представляет " наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапиталь­ных и капитальных переломах, небла­гоприятные в связи с местными анато­мическими особенностями и трудностью иммобилизаций. Костное сращение пе­релома наступает через fb^juec. В то же время длительный постельный ре­жим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тром­боэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэто­му методы лечения, связанные с дли­тельным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наибо­лее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старчес­кий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спа­сение жизни больного.

 

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перело­ма на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелет­ного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конеч­ности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати.. Анестезию области перелома периодически повто­ряют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную ко­нечность. Сращение перелома при этом методе лечения не на­ступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться кос­тылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Бе- лера.

Существует лдя опорных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) з^ш^гый (внргу^ддцой), кпгпя гуг- f3B не ВСкрываЮт и меСТб перелома не обнажают; 2)_отщщ^1Й г применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время опера­ции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют трак- цик? по длине выпрямл^нний Н01И, пока ее"относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающей­ся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в по­ложении отведения на 20° Положение больного на ортопеди­ческом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репози­ции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез (рис. 164). Линей^7 ным разрезом длиной 7—10 см по наружной поверхности бед­ра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно^ л о п ас тямГ гв оз - дя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортакального слоя._ Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксималь­ного отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в по­лость таза на 1 —1,5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи­ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппа- раты-направители для введения трехлопастного гвоздя под пери­одическим рентгенографическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является при­менение в качестве направляющей 2—3 толстых градуирован­ных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуста вной) остеоси нтез приводят под наркозом. Операция более трав­матична и дает большую смертность, чем за­крытый остеосинтез. После нее чаще развива­ется асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрыто­го остеосинтеза гипсовую повязку не накла­дывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7—10-е сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев сто­пы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С" целью профилак­тики асептического некроза головки бедра (осо­бенно при субкапитальных переломах) нагруз­ку на больную ногу не разрешают до 5—6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7—18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапи­тальными и капитальными медиальными невколоченными пере­ломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое наруше­ние кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапиталь­ным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (го­ловки и шейки бедра) ^ндопротезом. Эндопротезирование сус­тава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на опериро­ванную конечность (через 3—4 нед, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кос­ти с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное зна­чение для ослабленных больных пожилого и старческого воз­раста.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра за­живают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется степенью вколоченности отломков и направлением плоскости пе­

релома. В зависимости от направления плоскости пе­релома различают два ви­да вколоченных перело­мов: 1) вертикальный вальгусный перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 165, а); 2) горизон­тальный вальгусный пере­лом, при~ котором линия его проходит горизонталь­но (рис, 165,6).

Вертикальный валь­гусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэто­му целесообразно его опе­ративное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенден­цию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед­нем случае осуществляют профилактику «расколачивания» пере­лома и асептического некроза головки бедра. Для этого в моло­дом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным разре­шают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость боль­шеберцовой кости малым, так называемым дисциплинарным, грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Через 11 /2—2 мес вытяжение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допус­кают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асепти­ческого некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не раз­рушают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бед­ра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею (рис. 166).

При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопро­вождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего за­мещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана

(у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более молодых больных).

Лечение латеральных переломов шейки бедра. Течение латеральных переломов значительно более бла­гоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиаль­ных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срас­таются в сроки от 2х/2 до 3*/2 мес. Ложных суставов после этих переломов, как правило, не образуется.

Лечение латеральных переломов может быть как консерва­тивным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 21/2—31/г мес. Нагрузку на ногу разрешают через 11/2— 2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Бел ера (груз 6— 10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следу­ющее правило: чем больше варусная деформация в области вер­тельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Ске­летное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ве­дение больных бывает двояким: можно наложить кркситную гипсовую повязку до 2х/2—ЗУ2 мес, разрешив больному дози­рованную нагрузку на ногу, или проводить функциональное ле­чение.

Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной ее части уста­навливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снима­ют. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пас­сивные движения в тазобед­ренном суставе, а затем и ак­тивные движения в обоих сус­тавах. Через 21/2—3 мес разре­шается ходить при помощи костылей. Преимущество функ­ционального лечения состоит в том, что к моменту консолида­

ции перелома движения в суставах восстанавливаются пол­ном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чём в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постель­ный режим, проводят хирургическое лечение вертельных перело­мов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой (рис. 167 и 168). Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобили­зацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеопе

рационном периоде необходима профилактика осложнений (пнев­мония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вер­тельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.