Огнестрельные ранения груди, осложненные клапанным пневматорак-сом (диагностика и этапное лечение).

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра нения) груди Изолированной называется травма (ранение) груди при ко торой имеется одно повреждение Множественной называется травма

ранение), при которой имеется несколько повреждении в пределах гру­ди, как анатомической области тела. Одновременное повреждение тру­ди с дру гими анатомическими областями тела (голова, шея. живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетай» ая травма (ране­ние) груди.

Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при поврежде­нии париетатьнои плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквоз­ные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться по­вреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключи а, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встреча­ются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием их поаедствии, т. е. патологиче­ских процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизпеугрожаю- шие последствия ранен ия (открыты и и напряженный пневмоторакс, там­понада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диа­гноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологиче­ская классификация, которая в определенной мере является алгорит­мом его формулирования (табл. 13.])

Состояние раненых с напряжен­ным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются за­нять полусидячее положение, боят­ся делать вдох (так как при этом до­полнительно нарастает давление в плевральной полости). Выражен­ная одышка (ЧД 30-50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, по­зволяет сразу заподозрить напря­женный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коро­бочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противо­положную сторону, аускульта- тивно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентге­нограммах выявляется полное спа­дение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывает­ся по неотложным показаниям1 его необходимо устранить кик можно-* быстрее. Для этого на стороне ранения ю втором межреберье по сре-Т/^ * динно-ключичной линип производится пункция плевральной naiaonu ^ толстой иглой (типа игль^^юс/юкс лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной пГтосЯНтод да вл е н нем вы ход ит скопившимся воздух, устраняется смешение средостения. Более эффективным мето­дом устранения напряженного пневмоторакса является пю^щ&иши и дренирование плевра иной полости во втором межреберье по срединно-клю- чичной линии.

Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 13 6) Сначала сле­дует изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см из стерильной по- лихлораиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2-3 отверстия, не превышающие треть лиаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют от­резок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Пол местным обе Полива­нием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин- но-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, тора- коцентез (прокол грудном стенки) выполняют им, затем удаляюi стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дре­нирование плевральной полости следует произвести используя за немного выступали впереди конца трубки Затем вращательным движе­нием этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межребе- рья Посте ощушения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вво­дят в плевральную полость до метки Дренаж подшивают к коже, пепо- пьзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке На конце трубки при­вязан палец от резиновом перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9^ раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау)

жим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминашшм ранениям Наличие по вреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от со четанных ранении гр\ди и живота Через рану диафрагмы может про исходить смещение органов живота в п 1евральн\ю полость что связа но с их присасыванием из за отрииатечьного внугриплеврального давления

Состояние раненых тяжелое или крайне тяжеюе кожный покров бледный Отмечается тахикардия (до 120-140 уд/мин) i ииотония (сАД от 100 до 70 мм рт ст) затененное частое поверхностное дыхание Расположение раны гщди ню,се VI ребра требует активного иччтенин торакоабдоминашюго ранения Ест из раны грудной стенки отмечу г ся истечение желчи, желудочного.пи кишечного содержимого вы а дение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота) диагноз повреждения двух полостей не вьиьшае, сомнснии

42 г

В остальных с.пчаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗ И, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения наличия v раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароиентез.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опреде­ляется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинст­ве случаев производится предварительное дренирование плевральной поло­сти и затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях — при торако- абдоминальном ранении

с повреждением сердца или при профузном внутриплевральном кровотечении — сначала выполняют неотложную торакотомию, а затем лапаротомию. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) очень травматично и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.

13.7. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заклю­чается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ват- но-мардевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­цию кислорода.

Первая врачебная помощь

Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения отно­сят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не- опиожной квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия пер­вой врачебной помоши таким раненым оказываются в приемно-сорти- ровочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение раство­ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помо­ши они направляются в эвакуационную палатку лля эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху).

В неопыожных мероприятиях первой врачебной помощи сред if ранен­ных в груль нуждаются:

раненые с открытым пневмотораксом,

раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом,

раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова­нием реберного клапана,

раненые с травматической асфиксией,

раненые с закрытой травмой груди и множественными перелома­ми ребер, ОДН тяжелой степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь

В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С It. Банайтису. Методика ее наложения следующая, рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППМ. которая укрепляется однои-двуми полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки Следую­щим — третьим — слоем является клеенка или поли этиленовая плен­ка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повяз­ки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибин­товывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 13 10).

Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускных? клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плеврапьнои пунк­ции во втором межреберье по срединно-ключичнои линии то 1стои иг- лои типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис 13 11) тнбо в этом же месте выпотняется торакоцентез с дрени­рованием плевральной полости по Бюлау

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе ранени­ях и закрытых гравмах груди с повреждением тегкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А В Вишневскому на стороне повреждения

При изотированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая б чокала 10 мл 0,5 % раствора новокаина При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада

При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону по­вреждения, чтобы >меньшить лчгпит\зу паратоксальных движении грудной стенки

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ни, с травттическон асфикснен — подлежат эвакуаиии и омелб в пер­вую очередь.

3 Остальным раненным в грудь первая врачебная помошь оказыва­ется в порядке очереди в приемно-сортировочнои с эвакуацией во 2-3-ю очередь.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке раненных в [рудь выделяют следующие группы:

С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплеврсиьным крово­течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным к.шпаном ~ немедленно направляю! в опе­рационную для неоьюжиой хирургической помощи.

С торакоабдоминальными ранениями ~ при продолжающемся кро­вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ную для неотложной хирургической помоши; при отсутствии призна­ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной rcpiwaa для рансны\ оказания ргаш та гол on t чес коп помощи.

Агонирующих — направляют в госпитальное отделение дая прове­дения симптоматической терапии.

Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ния в приемно-сортировочнои мероприятии в объеме первой врачеб­ной помоши направляются на эвакуацию во 2-ю очередь,

Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых

Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внузри- плевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­не-боковым реберным клапаном нуждаются в неот/южных мероприя­тиях квалифицированной хирургической помощи.

При тампонаде сердца выполняют тора котом ию, пери карл иотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­вотечении — тора котом и ю, остановку кровотечения При торакоабдо- мина.тюм ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­цию ушивания открыто) о пневмоторакса, торакоцентез и дренирова ние плевральной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним чт передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана

Раненые nocie торакотомии нетранспортабельны в течение 1—4 су­ток при эвамаиии автомобильным транспортом Сроки нетранспорта- бетьности мот быть сокращены до 1-2 суток при эвамации авиаци­онным транспортом

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающи­ми ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ) Раненых с

непроникаюшими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные потевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) Долечивание раненных в гр>дь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных сви­щей, устранение эмпиемы плевры, реконстр\ктивные операции при об­ширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпита- зях Министерства здравоохранения (ТГМЗ) При наличии острой дыхательном недостаточности (проникающие ранения груди, травма жческая асфиксия, реберный клапан, множест­венные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.