В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решётчатой кости, слёзная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Надо отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решётчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.
Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.
Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепнолицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.
Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести.
При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твёрдым и мягким нёбом.
При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги.
Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.
В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.
Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус.
При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).
Надавливание на твёрдое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством её перелома. Иногда по задней стенке глотки видно источение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из полости носа или ушей. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено кровоизлияние на твёрдом нёбе вдоль средней линии и костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твёрдого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) или глазничного нерва может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели.
При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.
Имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков).
На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)
При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.
Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку
Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.
При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.
Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.
При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение.
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда - подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты.
Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз.
При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.
Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».
При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек.
Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам.
Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.
Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.
Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.
Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)
Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.
Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку
При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.
Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.
При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.
