Патофизиология нейрогипофиза1. Несахарный диабет. Существует ряд этиологических классификаций заболевания. Чаще всего используется разделение на (1) центральную (нейрогенный, гипоталамический) и (2) периферическую формы. К центральным формам относят истинный, симптоматический и идиопатический несахарный диабет. В этом случае нарушается выработка вазопрессина (полностью или частично). При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный, вазопрессин-резистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте. Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть поражения передних ядер гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, задней доли гипофиза воспалительными, дегенеративными, опухолевыми, травматическими и другими процессами. Истинному несахарному диабету предшествуют острые и хронические инфекции: грипп, менингоэнцефалит, скарлатина, тиф, сифилис, туберкулез; черепно-мозговые, электрические, психические травмы и т.д. Симптоматический несахарный диабет возникает при первичных и метастазированных опухолях гипоталамуса и гипофиза, аденомах, тератомах, глиомах. Чаще всего в гипофиз метастазируют клетки рака молочных и щитовидной желез, бронхов; возможна инфильтрация лейкозными клетками. У значительного числа больных (60-70%) причина заболевания остается неизвестной – идиопатический несахарный диабет. Среди идиопатических форм выделяют генетические (наследственные), которые наблюдаются в трех, пяти и даже семи поколениях. Тип наследования – аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный. Предполагается у части больных с идиопатической формой аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса. Нефрогенный несахарный диабет чаще встречается у детей. Он возникает в результате: 1) анатомической неполноценности почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы); 2) функционального ферментативного дефекта: нарушение продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижение чувствительности к АДГ V2-рецепторов, расположенных на контрлюминальной, то есть обращенной к крови и лимфе поверхности клеточных мембран дистальных канальцев почек. Усиленная ферментативная инактивация вазопрессина в печени, почках, во время беременности в плаценте вызывает относительную недостаточность гормона. Недостаточность вазопрессина уменьшает реабсорбцию жидкости (факультативную) в дистальном отделе почечного нефрона и вызывает выделение большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости. Развивается гиперосмолярность плазмы, жажда (полидипсия). Вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При дефиците вазопрессина снижается его натрийуретический эффект и усиливается натрийзадерживающий эффект альдостерона, развивается гипернатриемия и гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация. В зависимости от тяжести заболевания полидипсия и полиурия могут быть от 3 до 15 л, а иногда достигать 20-40 л (описан случай с диурезом более 100 л). Моча имеет низкую плотность – 1,000-1,005. Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это можно объяснить соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и солевой обмен. 2. Синдром неадекватной продукции вазопрессина, или с индром Пархона (несахарный антидиабет ). Избыточные секреция и выброс вазопрессина могут быть адекватными, то есть физиологической реакцией задней доли гипофиза в ответ на отклонения в гомеостазе организма (гиповолемия, гипотензия, кровопотеря, прием диуретиков и т.д.), обеспечивая восстановление нормальных параметров. Неадекватная гиперсекреция вазопрессина, независимая от факторов физиологической регуляции, является проявлением самостоятельной клинической патологии (синдрома). Этиология и патогенез. Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть результатом патологии нейрогипофиза или эктопическим. Причина гиперсекреции антидиуретического гормона нейрогипофизом до конца не ясна. Заболевание возникает при разнообразных поражениях ЦНС, травмах головы, психозах, при воздействии ряда лекарственных и токсических веществ (тегретола, хлорпропамида, никотина, дихлофоса и других). Эктопированная форма синдрома связана с опухолевыми заболеваниями, главным образом, с мелкоклеточными бронхогенными карциномами. Выделяют идиопатическую форму неадекватной продукции вазопрессина нейрогипофизом – гипергидропексический синдром (синдром Пархона, несахарный «антидиабет»). Гиперпродукция вазопрессина ведет к задержке воды (гипергидратации), почечной потере натрия (натрийуретический эффект вазопрессина), гипонатриемии, гипосмолярности плазмы. Жажда отсутствует, так как гипонатриемия подавляет центр жажды. Развивается гиперволемия, ведущая к водной интоксикации (со временем – к коме). Диурез снижается (олигурия), растет масса тела, но периферические отеки отсутствуют из-за потери натрия. Синдром Пархона может протекать с постоянной или периодической олигурией. Периоды олигурии (диурез 100-300 мл в сутки) сменяется периодом полиурии, иногда до 10 л в сутки. В период полиурии развивается клиника дегидратации. Возможны психоневрологические расстройства.
|
