Рак тіла матки

Рак тіла матки (рак ендометрія, карцинома ендометрія) є одним із найпоширеніших злоякісних захворю­вань жіночої репродуктивної системи й останнім часом в Україні, як і в ба­гатьох інших країнах світу, посідає за частотою перше місце серед усіх гіне­кологічних малігнізацій. Близько 80% випадків карциноми ендометрія спос­терігаються у жінок у менопаузальному періоді, як правило, віком 55—69 років; 5% — до 40 років.

Етіологія, патогенез. Причина раку ендометрія залишаєть­ся невідомою, хоча доведено його зв`я­зок із посиленим екзо- й ендогенним естрогенним стимулюванням ендомет­рія. Чинниками ризику раку ендомет­рія є стани, пов`язані з гіперестрогенією (ожиріння, хронічна ановуляція, естрогенпродукуючі пухлини яєч­ників, терапія естрогенами без проге-стеронової модифікації), цукровий діа­бет, артеріальна гіпертензія, дисфун­кція печінки, пізня менопауза, обтяжена спадковість (сімейна полінеоплазія).

Зростання захворюваності на рак тіла матки пояснюють старінням попу­ляції, підвищеним вмістом жирів у харчовому раціоні та енергетичне цінною (висококалорійною) дієтою. Рак ендометрія частіше виявляється в індустріальне розвинутих регіонах, у жінок з високим соціально-економіч­ним статусом, наявністю в анамнезі порушень менструального циклу, кро­вотеч у менопаузі.

Ожиріння спостерігається майже у кожної другої жінки, хворої на рак ендометрія. Доведено, що в жировій тканині відбувається периферична конверсія слабких андрогенів (що в нормі синтезуються в надниркових залозах) в естрогени (естрон). Пос­тійне ендогенне стимулювання ендо­метрія естрогенами жирової тканини сприяє проліферативним змінам і роз­витку раку. Вважають, що цукровий діабет і артеріальна гіпертензія пов`я­зані з раком ендометрія внаслідок ча­стого супровідного ожиріння.

Хронічна ановуляція у жінок, які не народжували, з синдромом полікістоз-них яєчників може призводити до роз­витку раку ендометрія навіть у віці до 35 років. Внаслідок щомісячної відсут­ності жовтого тіла і продукції прогес­терону естрогенне стимулювання на­буває постійного і неконтрольованого характеру.

Естроген продукуючі пухлини яєч­ників (текома, гранульозоклітинна пухлина) можуть бути асоційовані з раком ендометрія.

Чинником ризику розвитку раку тіла матки може бути естрогензамінна терапія у жінок під час менопаузального періоду, що залежить від дози і тривалості лікування. Протективний ефект полягає у додатковому циклічному вживанні прогестерону при естрогензамінній терапії.

Наводяться повідомлення, що прий­мання комбінованих оральних контра­цептивів сприяє 50% зниженню ризи­ку раку ендометрія.

Патоморфологія. Згідно з гістологічною класифікацією, розріз­няють такі типи раку ендометрія:

1. Ендометріоїд: а) целюлярний;

б) секреторний; в) сосочковий; г) аденоакантому; д) аденосквамозну карци­ному.

2. Сосочково-серозну карциному.

3. Муцинозну карциному.

4. Світлоклітинну карциному.

5. Сквамозну карциному.

6. Мішану карциному.

Найпоширенішим гістологічним типом раку ендометрія (95% випадків) є аденокарцинома з диференціацією за типом маткових залоз (ендометріоід); інколи — в поєднанні з гістологіч­ними ознаками, подібними до добро­якісних (аденоакантома) або малігнізованих сквамозних елементів (адено-сквамозна карцинома).

Прогностичне значення різних гістологічних варіантів раку ендометрія дещо відрізняється. Так, уважають, що аденоакантома є менш злоякісною, аденосквамозна карцинома — більш. Інші автори вирішальним у визначенні наслідків захворювання вважають ступінь диференціації карциноми. Так, аденосквамозна карцинома частіше є високодиференційованою. За класи­фікацією Міжнародної федерації гіне­кологів і акушерів — FIGO) розрізня­ють три ступені диференціації адено­карциноми:

ступінь 1: < 5% несквамозних або неморулярних зразків солідного росту;

ступінь 2: 6—50% несквамозних і неморулярних зразків солідного росту;

ступінь 3: > 50% несквамозних і не­морулярних зразків солідного росту.

С к р и н і н г загальної популяції на рак ендометрія не є поширеним у зв`язку з труднощами, які виникають при розширенні атрофічного і часто звуженого (стенозованого) каналу шийки матки і проникненні в порож­нину ендометрія у жінок після настан­ня менопаузи. Крім того, гістологічне дослідження зскрібка ендометрія за відсутності клінічних проявів етично не виправдовується. Незважаючи на це, запропоновано кілька методів скринінгової діагностики:

1) ендометріальний діаліз;

2) цуг-біопсія;

3) іригація ізотонічного розчину натрію хлориду;

4) вакуум-аспірація;

5) біопсія ендометрія.

Чутливість цих методів щодо визна­чення раку ендометрія становить 60— 90%,

Клінічна картина, ді­агностика. Піхвові кров`янисті виділення (кровотечі) є основним сим­птомом раку ендометрія у 90% жінок. У жінок у пре- або перименопаузі спо­стерігається менометрорагія. Розвитку раку ендометрія у молодих жінок сприяють ожиріння й ановуляторні цикли. Характер кров`янистих виді­лень в постменопаузі може змінювати­ся від яскраво-червоних або брудно-коричневих до блідо-рожевих. Дифе­ренціальна діагностика грунтується на даних гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Незадовільні або негативні результати біопсії ендомет­рія за наявності піхвових кровотеч не виключають діагнозу карциноми. В цьому випадку виконують фракційне вискоблювання порожнини тіла матки і каналу шийки, в тому числі під кон­тролем гістероскопії.

Всі пацієнтки з піхвовими крово­течами в періоді менопаузи підляга­ють ретельному обстеженню для вик­лючення діагнозу карциноми ендо­метрія (у 20% таких пацієнток). Ри­зик розвитку раку ендометрія зрос­тає від 15% у ранньому менопаузальному періоді до 50% — у віці понад 80 років.

Дані гінекологічного дослідження не завжди допомагають у діагностиці. Матка може бути нормальною за роз­мірами, збільшення її виявляється при II—IV стадіях раку. За відсутності ожиріння у пацієнтки інколи вдається виявити неоднорідність консистенції матки, м`якшання, деформації. Під час піхвового дослідження звертають ува­гу на наявність розширення шийки, піхви, параметрія. Точніше стан параметрія досліджують через пряму киш­ку. Метастази в піхві виникають на пізніх стадіях захворювання.

У випадку ураження шийки матки проводять диференціальну діагности­ку з аденокарциномою, що первинно виникла в шийці. Симптомами захво­рювання можуть бути збільшення лімфатичних вузлів, наявність рідини в плевральній порожнині, об`ємних утворень й асциту.

Більше ніж у 75% випадків рак тіла матки під час його виявлення перебу­ває у І стадії. Відміни між І і II стадіями полягають у даних гістоло­гічного дослідження ураження ендоцервіксу. Для визначення стадії раку, крім уже зазначених процедур, можуть бути використані рентгено­графія, екскреторна урографія, цис­тоскопія, рентгеноконтрастне дослід­ження (іригоскопія), проктосигмоїдоскопія.

Метастазування. Рак ендометрія поширюється в різних на­прямках, але найчастіше — в шийку матки, піхву, міометрій; по лімфатич­них судинах він дисемінує в тазові і приаортальні лімфатичні вузли; транс - люмінально (через маткові труби) може досягати черевної порожнини. Гематогенне метастазує у віддалені органи і тканини, частіше у легені, печінку й кістки. Найпоширенішою є лімфатична дисемінація в глибокі шари міометрія.

Прогноз захворювання зале­жать від часу діагностики і стадії раку, глибини інвазії в міометрій, пошире­ності в лімфатичні вузли і наявності метастазів у віддалених органах. Високодиференційовані пухлини (ступінь 1) мають сприятливіший про­гноз, ніж низькодиференційовані (ступінь 3).

Глибина інвазії в міометрій є важ­ливою прогностичною ознакою. У випадках поширення пухлини на ендометрій і внутрішню третину міометрія частота метастазів є дуже низькою, тимчасом як унаслідок поширення пухлини на зовнішню третину ендо­метрія вона досягає 30%.

Виявлення мікроскопічних мета­стазів у тазових і приаортальних лімфатичних вузлах має важливе значення для визначення тактики ліку­вання. Селективна лімфаденектомія має проводитися всім пацієнткам з високим ризиком метастазування у лімфатичні вузли, тобто у випадках низькодиференційованих пухлин та інвазії в глибокі шари міометрія.

Позитивні змиви з очеревини (перитонеальна цитологія) частіше спостерігаються при більш поширених стадіях раку тіла матки.

Рівень цитозольних рецепторів до прогестерону корелює зі ступенем диференціації пухлини, а також із чутливістю її до гормональної терапії. Він є вищим у разі високодиференці-йованої карциноми й нижчим — при низькодиференційованій. Частота ме­тастазування у лімфатичні вузли зале­жить і від розмірів пухлини.

Лікування. Основним мето­дом лікування є хірургічний, тому що рак тіла матки є малочутливим до про­меневої терапії. Якщо пухлина розмі­щується в дні матки, має високодиференційовану (зрілу) структуру, хворим похилого віку з наявним ожирінням і відсутністю пухлинних змін інших органів виконують екстирпацію матки з придатками.

Хворим на рак 1 стадії за відсут­ності протипоказань до хірургічного втручання операція є методом вибору в будь-якому випадку. Ефективність операції залежить від чіткого визна­чення меж поширеності захворюван­ня і раціонального плану лікування. Методами вибору є черевна позафасціальна гістеректомія і двобічна аднексектомія. У випадку інсемінації очереви­ни проводять її промивання. Огляда­ють і промацують піддіафрагмальну поверхню, печінку, сальник, таз, позаочеревинний простір. З підозрілих місць беруть матеріал для біопсії. Біоп­сію тазових і приаортальних лімфатич­них вузлів проводять в усіх випадках. Якщо пухлину не можна видалити пов­ністю, виконують її максимальну ре­дукцію. У всіх випадках ураження лімфатичних вузлів рекомендується проводити післяопераційне зовнішнє опромінення таза або ділянки аорти.

Все більше прихильників знаходить органозберігальна гормональна тера­пія прогестинами ("Провера", депо-стат) хворих на високодиференційова-ний рак ендометрія ІА стадії, особли­во в репродуктивному віці; лалароскопічна гістеректомія при І стадії раку тіла матки. Хворі на рак ендометрія П стадії, як правило, підлягають хірургічному лікуванню в поєднанні з тазовим опро­міненням. У випадку значного уражен­ня шийки матки призначають перед­операційне опромінення таза з подаль­шою розширеною гістеректомією. У післяопераційному періоді променеву терапію продовжують. Радикальну гістеректомію і тазову лімфаденектомію проводять деяким пацієнткам з ураженням шийки матки. Проте більшість таких хворих не можуть витримати радикального хірургічного втручання у зв`язку з віком, ожирін­ням, супровідною екстрагенітальною патологією. Рак ендометрія III стадії спостері­гається у невеликої кількості жінок і, як правило, викликає підозру у зв`яз­ку з поширенням його на піхву і пара-метрій. Найефективнішим методом лікування в цьому випадку є первинна зовнішня променева терапія після можливої у деяких випадках хірургіч­ної редукції пухлини. За відсутності ураження яєчників і лімфатичних вузлів терапію здійснюють у внутрішньоочеревинному і позаочеревинному просторах. У разі виявлення мікроско­пічної інвазії в яєчнику рекомендуєть­ся додаткова променева терапія. Ура­ження позаочеревинних лімфатичних вузлів потребує застосування проме­невої терапії таза і параортальної ділянки. У разі виявлення позитивної очеревинної цитологічної картиниоільшість онкологів не рекомендують проводити агресивну терапію, яка суп­роводжується значною захворювані­стю.

Хворі на рак (карциному) IV стадії у випадках поширення його на сечо­вий міхур і пряму кишку підлягають зовнішній променевій терапії ділянки з подальшим внутрішньопорожнинним уведенням цезію або радію. Дея­ким пацієнткам, якщо немає поширен­ня пухлини на стінки таза, можна ви­конувати екзентерацію таза. Жінки з IV В стадією раку або рецидивом пух­лини потребують системної хіміо- і гормональної терапії. Медроксипрогестерон ("Провера") застосовують для додаткового або паліативного лікуван­ня хворих з рецидивами раку ендометрія або метастазами дозою 200— 600 мг/добу до досягнення терапевтич­ного ефекту.

Дані про кількість прогестсронових рецепторів допомагають визначити тип лікування. Парентеральне введен­ня медроксипрогестерону ацетату ("Провера") або призначення мегестролу ацетату всередину може бути першим етапом лікування пацієнток із наявністю прогестеронових рецеп­торів. Хворим з відсутністю прогесте­ронових рецепторів, а також у випад­ках прогресування пухлини після ліку­вання прогестинами призначають хіміотерапію. У 30% жінок спостері­гається позитивний ефект від застосу­вання цисплатину або його комбінації з доксорубіцином, який, на жаль, є короткочасним. При ізольованих ре­цидивах можна проводити променеву терапію.

Виживаність хворих і прогноз зале­жать від стадії і своєчасності діагнос­тики і лікування. Виживаність протя­гом 5 років спостерігається у 60—90% жінок з І і II стадіями хвороби і від О до 30% — з III і IV стадіями.