ВСТУПЛЕНИЕ 4 страница1. Первый ЭКГ-признак Поскольку экстрасистола — это внеочередное возбуждение, то на ЭКГ месторасположение ее будет раньше предполагаемого очередного синусового импульса. Поэтому предэкстрасистолический интервал, т.е. интервал между синусовым и экстрасистолическим комплексом, будет меньше интервала между синусовыми комплексами.
Краткая запись: интервал R(c)—R(э) <интервала R(c)-R(c). 2. Второй ЭКГ-признак Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из этого очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца Р. Следовательно, перед желудочковым экстрасистолическим комплексом будет регистрироваться экстрасистолический зубец Р, отличный от нормального зубца Р. Краткая запись: имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с). 3. Третий ЭКГ-признак Поскольку экстрасистолический импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим путям (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусового) желудочкового комплекса. Краткая запись: по форме QRS(э) не отличается от QRS(c). 4. Четвертый ЭКГ-признак Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкстрасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, то при полной компенсаторной паузе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов R—R. В случае предсердной экстрасистолии компенсаторная пауза является неполной, т.е. сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше длины двух синусовых интервалов R—R. Краткая запись: неполная компенсаторная пауза, интервал R(c)—R(э)—R(c) < интервала R(c)—R(c)—R(c).
6.1.2. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛА Активный экстрасистолический очаг находится в желудочках. 1. Первый ЭКГ-признак Этот признак характеризует экстрасистолу как таковую, вне зависимости от места расположения эктопического очага. Краткая запись: интервал R(c)—R(э) < интервала R(c)-R(c). 2. Второй ЭКГ-признак Атриовентрикулярное соединение способно пропускать любые импульсы только в одном направлении — от предсердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический импульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атриовентрикулярное соединение не пройдет. Следовательно, предсердия от экстрасистолического импульса не возбудятся и зубца Р(э) перед экстрасистолическим желудочковым комплексом не будет. Краткая запись: отсутствует зубец Р(э).
3. Третий ЭКГ-признак Топически располагаясь в одном из желудочков, экстрасистолический очаг возбудит сначала желудочек, в котором он находится, а затем другой желудочек, т.е. желудочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно. Следовательно, желудочковый экстрасистолический комплекс QRS будет уширен (более 0,12с), деформирован как при блокаде ножки пучка Гиса. Краткая запись: комплекс QRS(э)>0,12с, деформирован. 4. Четвертый ЭКГ-признак Поскольку экстрасистолический импульс ретроградно не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не распространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмичную работу синусового узла, т.е. не разряжает его. Поэтому сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум нормальным синусовым интервалам R—R, т.е. имеет место полная компенсаторная пауза. Краткая запись: полная компенсаторная пауза, интервал R(c)—R(э)—R(c) = интервалу R(c)—R(c)—R(c).
ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.1 ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии: 1. Интервал R(c)—R(э) < интервала R(c)—R(c). 2. Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с). 3. Комплекс QRS(3) не отличается от комплекса QRS(c). 4. Неполная компенсаторная пауза. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии: 1. Интервал R(c)—R(э) < интервала R(c)—R(c). 2. Зубец Р(э) отсутствует. 3. Комплекс QRS(э)>0,12с, деформирован. 4. Полная компенсаторная пауза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.1 В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах. Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
1. НЕПОЛНАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ПАУЗА При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R—R.
Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R—R. Это и есть неполная компенсаторная пауза.
2. ПОЛНАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ПАУЗА В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла. Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолического интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R—R. Это и есть полная компенсаторная пауза.
3. ТОПИКА ПРЕДСЕРДНЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца Р. Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец Р в отведении aVR и положительный зубец Р во II стандартном отведении. Анализируя форму экстрасистолического зубца Р в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях. Например, у экстрасистолы, записанной во II отведении, имеется отрицательный зубец Р. Значит возбуждение предсердий в этом случае происходило снизу вверх, следовательно, экстрасистолический очаг находится в нижней части предсердий. По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.
4. ТОПИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса. Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) — вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки. При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса. По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.
5. ИНТЕРПОЛИРОВАННЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, т.е. интервалы между синусовыми комплексами, включающими экстрасистолу, и обычными интервалами без экстрасистолы равны по продолжительности.
6. ЕДИНИЧНЫЕ И ЧАСТЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов. Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.
7. СВЕРХРАННЯЯ, РАННЯЯ И ПОЗДНЯЯ ЭКСТРАСИСТОЛЫ По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления. Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец R).
Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12с экстрасистолу называют ранней. В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен «R на Т»: экстрасистолический зубец R приходится на зубец Т предыдущего синусового комплекса. Это есть сверхранняя экстрасистола.
8. МОНОТОННЫЕ И ПОЛИГОННЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.
Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.
9. ГРУППОВЫЕ (ЗАЛПОВЫЕ) ЭКСТРАСИСТОЛЫ Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.
10. АЛЛОРИТМИЧЕСКАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ В ряде случаев появление экстрасистолии упорядочено по отношению к синусовому ритму, например, экстрасистола строго чередуется с нормальным синусовым импульсом - бигимения. Нередко имеет место другая аллоритмия — тригимения, при которой экстрасистолия чередуется через два нормальных синусовых импульса.
11. ПРЕДФИБРИЛЛЯТОРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ Под этим понятием объединяются несколько разновидностей желудочковых экстрасистол, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фибрилляции желудочков. Такими желудочковыми экстрасистолами являются: — сверхранние и ранние; — частые; — политопные; — групповые; — аллоритмические.
6.2. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака: 1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130—250 в минуту. 2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко. Суть пароксизмальной тахикардии — появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130—250 в минуту, что «перебивает» или «заглушает» работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
При расположении гетеротопного очага, заставляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в предсердиях, говорят о предсердной пароксизмальной тахикардии. Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии просты: это стоящие подряд групповые предсердные экстрасистолы, но в количестве более 7. В случае расположения очага возбуждения в желудочках мы имеем желудочковую пароксизмальную тахикардию. Ее критерии такие же — стоящие подряд более 7 групповых желудочковых экстрасистол.
6.3. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ Суть трепетания, достаточно редкой разновидности нарушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, — появление в миокарде мощного гетеротопного очага, вырабатывающего импульсы с частотой 250—370 в мин. Если очаг трепетания расположен в предсердиях, — имеет место трепетание предсердий. При нахождении этого очага в желудочках возникает трепетание желудочков. Рассмотрим подробнее электрокардиографические критерии этих двух разновидностей трепетания. 6.3.1. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ЭКГ-признаки: 1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку высокочастотные (250—370 в мин.) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60—90 в мин.), не давая возможности им проявиться. Следовательно, первым ЭКГ-признаком трепетания предсердий будет отсутствие синусового ритма, т.е. отсутствие зубцов Р. 2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой «р». Волны трепетания — это второй ЭКГ-признак трепетания предсердий. Лучше всего они просматриваются в отведении aVF. 3. Частота этих «волн трепетания» в пределах 250—370 в мин., и это является третьим ЭКГ-признаком трепетания предсердий. 4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 импульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситуацию называют функциональной блокадой атриовентрикулярного соединения. К примеру, если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в мин, и есть функциональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в мин, их ритм будет равномерным, интервал R—R одинаковым. Функциональная атриовентрикулярная блокада — это четвертый ЭКГ-признак трепетания предсердий. 5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрикулярное соединение, попадут к желудочкам обычным путем, т.е. по проводящей системе желудочков. Следовательно, форма желудочкового комплекса QRS будет обычной, как и в норме, а ширина этого комплекса не превысит 0,12с. Обычная форма желудочкового комплекса QRS — пятый ЭКГ-признак трепетания предсердий.
6.3.2. ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ Трепетание желудочков является экстремальной, критической ситуацией для пациента, требующей немедленного врачебного вмешательства. Нередко это состояние клинической смерти. Электрокардиографически трепетание желудочков имеет несколько признаков. Рассмотрим их подробнее.
1. Волны трепетания с частотой около 200 в минуту представляют собой широкие, достаточно высокие (высота 2—4mV) монофазные кривые, в которых нельзя различить ни зубцов желудочкового комплекса QRS, ни сегмента S—Т, ни зубца Т. Важно подчеркнуть, что волны трепетания желудочков очень похожи между собой, имеют практически одинаковую амплитуду и форму. 2. Частота волн трепетания желудочков в пределах 150—300 в минуту, и чем больше частота возбуждения, тем мельче амплитуда волн. 3. Изоэлектрическая линия отсутствует, волны трепетания переходят одна в другую, образуя непрерывную волнообразную линию.
ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.3 ЭКГ-признаки трепетания предсердий: 1. Отсутствие зубцов Р. 2. Появление волн трепетания, обозначаемых «р». 3. Частота волн трепетания 250—370 в мин. 4. Наличие функциональной а—в блокады. 5. Нормальные по форме и продолжительности QRS. ЭКГ-признаки трепетания желудочков: 1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS. 2. Появление широких монофазных волн трепетания желудочков одинаковой амплитуды и формы. 3. Частота волн трепетания 150—300 в мин. 4. Отсутствие изолинии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.3 1. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, РЕГУЛЯРНАЯ И НЕРЕГУЛЯРНАЯ ФОРМЫ В рассмотренном выше примере трепетания предсердий функциональная атриовентрикулярная блокада была постоянной (5:1) и не изменялась при регистрации ЭКГ. Четыре волны трепетания предсердий были заблокированы, и только пятая волна трепетания преодолевала атриовентрикулярное соединение, проходила к желудочкам и возбуждала их. В ответ формировался желудочковый комплекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такую разновидность трепетания предсердий называют регулярной или правильной формой.
Однако в ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т.д. При этой ситуации волны трепетания предсердий будут преодолевать атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS будет различным. Это и есть нерегулярная, или неправильная форма трепетания предсердий.
6.4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ Фибрилляция как разновидность нарушения ритма существенно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при фибрилляции имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарная частота фибрилляции равна 450—600 возбуждений в минуту.
6.4.1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество очагов возбуждения, генерирующих суммарно 450—600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. Проходят лишь не попавшие в стадию функциональной атриовентрикулярной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны. Ранее эту разновидность аритмии называли «мерцательной аритмией», однако грамотнее употреблять термин «фибрилляция предсердий с аритмической деятельностью желудочков». Разберем ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: 1. Высокая частота фибрилляции 450—600 в мин не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота 60—90 в мин), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р. 2. Вместо зубца Р регистрируются волны фибрилляции, обозначаемые буквой «f», которые лучше всего визуализируются в отведении V1 и V2. 3. Частота волн фибрилляции 450—600 в мин. 4. Желудочковые комплексы QRS регистрируются аритмично, интервалы R—R различны. 5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его ширина не превышает 0,12с. 6. Частота возбуждения желудочков обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).
6.4.2. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Фибрилляция желудочков — это состояние клинической смерти пациента, которое требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.
ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков следующие: 1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами Р, Q, R, S и Т. 2. Вместо них регистрируются небольшие, различные по величине (0,1—0,3mV), неодинаковой формы волны фибрилляции. 3. Расстояния между пиками волн различны. 4. Нет четкой изолинии, кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.
ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.4 ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: 1. Отсутствие зубца Р. 2. Регистрация «f» в отведении V1 и V2. 3. Частота «f» 450—600 в мин. 4. Интервалы R—R различны (аритмия). 5. Форма QRS обычная. ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков: 1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса. 2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях. 3. Частота волн фибрилляции 450—600 в мин. 4. Отсутствие изоэлектрической линии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.4 1. РАЗНОВИДНОСТИ ФИБРИЛЛЯЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция предсердий бывает крупно- и мелковолновой в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновая фибрилляция протекает с большей частотой (около 600 в мин.) и амплитудой волн не более 0,1mV. При крупноволновой фибрилляции частота импульсов составляет 450 в мин, а амплитуда волн около 0,2mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновую фибрилляцию.
2. ЧСС ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов фибрилляции предсердий: брадисистолический вариант ЧСС 50—60 в мин; нормосистолический вариант ЧСС 60—90 в мин; тахисистолический вариант ЧСС 90—140 в мин; пароксизм мерцания ЧСС более 140 в мин.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ На сегодняшний день исследователи не пришли к единой точке зрения о классификации фибрилляции предсердий. Однако большинство из них предлагают выделять впервые выявленную и рецидивирующую фибрилляцию предсердий. Фибрилляция предсердий может регистрироваться у пациента постоянно, и такой ее вариант называется перманентным. Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени (минуты, часы, сутки), а затем самостоятельно восстанавливается синусовый ритм, то этот вариант называют пароксизмальным, если нет персистирующим. К персистирующему варианту относят также эпизоды фибрилляции предсердий, длящихся более 7 суток.
4. РАЗНОВИДНОСТИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2—0,3mV) и мелковолновую (0,1mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина и после этого провести дефибрилляцию.
ГЛАВА 7 ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке: 1. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда. 2. Локализация инфаркта. 3. Стадии инфаркта. 4. Разновидности инфарктов миокарда.
7.1. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА На рисунке 92 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).
При возникновении инфаркта миокарда (рис. 93) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но отобразит сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.
Первый ЭКГ-признак — отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Второй ЭКГ-признак — появление патологического зубца Q* в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03с. Вспомните генез нормального зубца Q — это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03с. При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по своему.
Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S—Т ниже изолинии, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S—Т противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантность. Третий ЭКГ-признак — подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Четвертый ЭКГ-признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта. Пятый ЭКГ-признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный. Подытожим рисунком 95 все признаки инфаркта миокарда.
ЭКГ-признаки инфаркта миокарда: 1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта; 5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
7.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА Приведенные выше ЭКГ-признаки инфаркта миокарда позволяют уяснить принцип определения его локализации. Действительно, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5 признаки; 4 признак играет роль вспомогательно-подтверждающего. Например, если при анализе ЭКГ выявлены патологический зубец Q и подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях I, aVL, V5 и V6, а также депрессия сегмента S—Т в отведениях III и aVF, то в данном случае имеет место инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.
|
