IV. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

Подчеркивая значение индивидуальных свойств боль­ного для формирования клинической картины психического за­болевания, мы особое внимание должны уделить роли возраст­ного фактора. Изучение различных форм психического заболе­вания путем сравнительно-возрастного метода показало, что анатомо-физиологические особенности, характеризующие ту или иную фазу, оказывают свое влияние на картину любого психи­ческого заболевания. Роль возрастного фактора особенно вели­ка, когда речь идет о развивающемся и постоянно меняющемся организме ребенка и подростка. Детская психиатрия в течение последних десятилетий накопила немалый фактический матери­ал, показывающий, как изменяется картина одного и того же заболевания на различных возрастных этапах.

Наиболее резко выступает модифицирующее влияние возрас­та у детей в младенческом и преддошкольном периоде. Психо­патологическая картина психического заболевания в младенчес­ком возрасте отличается своей аморфностью, однотипностью; преобладающая симптоматика складывается из психомоторных расстройств возбуждения или угнетения — страхов и невроти­ческих симптомов, судорожных состояний, различных форм рас­стройств сознания. Соматоневрологическая симптоматика здесь преобладает над психопатологической.

В дошкольном и школьном возрасте симптоматика уже 'бо­лее разнообразна, но и здесь она (часто) мало похожа на то, что мы встречаем во взрослой практике, Отличие в этом случае стро­ится главным образом за счет добавочной симптоматики. Ос­новные симптомы того или другого заболевания в клинической картине психоза у ребенка обычно проявляются очень рано, но в иной, необычной форме. Ясно выраженные психопатологичес­кие картины у детей встречаются относительно редко (выражен­ные галлюцинаторные и бредовые симптомокомплексы). Галлю­цинации если и имеют здесь место, то в очень элементарной форме. Наиболее часты зрительные обманы чувств, которые иног­да трудно отличить от ярких фантастических представлений у ребенка, склонного к эйдетическим образованиям.

Бред у детей младшего возраста отмечается в исключитель­ных случаях и проявляется чаще всего в виде диффузного без-

отчетного страха или своеобразных бредоподобных фантазий. Эти особенности бредообразования у детей можно объяснить сла­бостью процессов интрапсихической переработки, отсутствием последовательного мышления, внушаемостью и отвлекаемостью ребенка.

Депрессивные состояния у детей редко встречаются в сво­ей выраженной форме, они бедны по своей картине, иногда про­текают как состояния физического недомогания. Ребенок жалу­ется на неприятное ощущение в теле, обращает на себя внима­ние своим осунувшимся видом, плохим аппетитом, нежеланием принимать участие в играх. По этому поводу его часто лечат у врачей различных специальностей, которые тщетно ищут теле­сную причину плохого самочувствия. Выраженный аффект тос­кливости относительно редко встречается у детей младшего воз­раста. Чаще всего психическая картина депрессии появляется в вялости, в немотивированной тревоге, в страхе, в капризах и раздражительности (работа М. О. Лапидеса на материале детс­кого отделения больницы им. Кащенко).

Гипоманиакальные состояния труднее диагностировать у де­тей, так как они часто сливаются с общим фоном характерного для них веселого, жизнерадостного настроения, постоянного стремления к движению и деятельности. Нередко признаки на­растающей гипоманиакальности проявляются лишь в шалостях, грубости, недисциплинированном поведении, наклонности к ан­тисоциальным поступкам.

Реактивные и невротические образования у детей также по своим проявлениям мало напоминают то, что мы наблюдаем у взрослых. Какое-нибудь неприятное переживание, горе, внутрен­ний конфликт у ребенка часто проявляются вовне какой-то на первый взгляд парадоксальной реакцией. Он делается чрезмер­но подвижным, драчливым, грубым, эмоциональное напряжение нередко проявляется в антисоциальных поступках, в воровстве, лживости и т. д. Часто характерным для маленьких детей явля­ется то, что их конфликтные переживания проявляются не в пси­хопатологической симптоматике, а в нарушении вегетативных соматических функций. Переживания собственной неполноцен­ности, ревности, обиды, неудовлетворенность окружающим не­редко проявляются у ребенка в рвоте, недержании мочи и кала, в расстройстве аппетита и сна.

При отсутствии сложных психопатологических образований, не свойственных ребенку, в клинической картине мы наблюда­ем появление других симптомов, специфических для детского возраста и менее характерных для взрослого.

В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, не­устойчивости, импульсивности и повышение грубых органичес­ких влечений.

Страдает ли ребенок посттравматическим или постинфекци­онным нарушением психики, заболел ли он шизофренией или эпидемическим энцефалитом — одним из наиболее частных симптомов,—в его психическом статусе будет изменение его поведения по психопатическому типу. Между тем у взрослых эти же заболевания редко дают подобные изменения характера. Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга, вследствие чего всякий процесс легко вызывает остановку и нарушение дальнейшего психического развития. При выпадении тормозя­щего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы.

Кроме названных выше симптомов мы встречаем у детей целый ряд других. Сюда относятся страхи, которые занимают одно из первых мест в симптоматике любого заболевания, ги­перфантастика⁸, которая часто наблюдается в дошкольном, а иногда в школьном возрасте при самых разнообразных заболе­ваниях. Так, шизофренный аутизм у дошкольников нередко про­является в аутистических фантазиях, которые очень мало похо­дят на то, что встречается у взрослых больных.

Истерические реакции также часто встречаются при самых разнообразных заболеваниях. Они находят свое объяснение в большой лабильности эмоционального тонуса и внушаемости ре­бенка, в неустойчивости его вегетативной системы, облегчаю­щей переход от психики к соматике (истерическая рвота и заи­кание, припадки судорожного плача и т. д.).

Нередко также наблюдаются у детей навязчивые состояния. В детском возрасте они чаще проявляются в более примитив­ных формах, это преимущественно навязчивые действия: дети грызут ногти, сосут пальцы, покашливают, вертят что-нибудь в руках, иногда возникают и несложные ритуалы. Генез этих симп­томов связан с недостаточностью корковой регуляции и с отно­сительной самостоятельностью сложных автоматизмов.

Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребен­ка, большое место занимают наряду с элементарными двигатель­ными расстройствами (энурез, дефекты речи, тики, различные гиперкинезы) и более сложные их формы. Очень часто отмеча-

⁸ В настоящее время в детской психиатрии принят термин «патологичес­кое фантазирование» (примеч. ред.).

ются двигательное беспокойство, бесцельные избыточные, бес­прерывные движения, гримасничанье, кувырканье, паясничанье. Часто психомоторные расстройства принимают кататоническую окраску.

Относительная слабость регулирующего влияния высших от­делов центральной нервной системы, большая гидролабильность нервных тканей, частые колебания крово- и ликворообращения объясняют большую частоту различных судорожных состояний в детском возрасте независимо от качества вредности.

Из всего перечисленного наиболее важной особенностью психопатологических картин в детском возрасте является то, что элементы задержанного и нарушенного развития здесь часто доминируют над всей другой процессуальной симптоматикой. Симптомы интеллектуального недоразвития и аномалии харак­тера здесь часто в той или иной мере могут быть отмечены в клинической картине любого заболевания.

В связи с этим усложняется структура симптоматики — не­доразвитие функций и их распад здесь очень тесно переплета­ются друг с другом.

Чем ближе к пубертатному периоду, тем психопатологичес­кая симптоматика сложнее и ближе к тому, что встречается во взрослой практике. Однако особенности пубертатного периода и здесь накладывают свой отпечаток. Дисгармоничность, наклон­ность к интраверзии, к мудрствованию и резонерству часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообраз­ным заболеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефрени-ческие⁹ черты, наклонность к дурашливости, к манерничанью, кататоническая окраска маниакальных состояний — все это очень затрудняет в этом периоде дифференциальную диагностику меж­ду шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Из всего вышеизложенного о роли возрастного фактора вы­текает и ряд практических выводов, которые нужно учесть при построении психиатрической диагностики. Судорожные состоя­ния у детей не имеют такого большого диагностического значе­ния, как у взрослых; лабильность, внушаемость, наклонность к гиперфантастике и истерическим реакциям у ребенка должны по-иному расцениваться, чем у взрослых. Гебефренический на­лет в психопатологической картине у подростков также имеет

Гебефрения — психическое расстойство, развивающееся в молодом воз­расте, Крепелином отнесена к раннему слабоумию. Типичны гримас­ничанье, сюсюкающая речь, манерность, склонность к импульсивным поступкам, проявление парадоксальной эмоциональности (примеч. ред.).

совершенно иное диагностическое значение, чем у взрослых. Иначе говоря, диагностическая значимость того или иного симп­тома в значительной степени зависит от возрастной фазы данного больного.

Все эти несколько схематичные положения о принципах пси­хиатрической диагностики я попытаюсь иллюстрировать отдель­ными примерами из клиники детской психиатрии. Для этих це­лей я воспользуюсь выдержками из историй болезни трех боль­ных, поступивших к нам в клинику с одной и той же жалобой на страхи. Я умышленно останавливаюсь на данном симптоме страха, так как он является наиболее частым в начальном пери­оде многих психических заболеваний у детей.

В первом случае речь идет о семилетней девочке с живым, ос­мысленным личиком, не по возрасту серьезным и сосредоточенным. Живет она, как видно из анамнеза, в кругу очень любящих ее род­ных и, как единственная, пользуется исключительным вниманием. В семье преобладают тревожные, впечатлительные, пси­хически невыносливые люди. Наследственное отягощение отрицает­ся. Раннее развитие девочки было правильным. По характеру она была очень впечатлительной, ласковой, глубоко все переживающей, но мало проявляющей это вовне (интравертированной). Из болезней перенесла корь и частые гриппы.

Месяц тому назад у девочки умерла бабушка, к которой она была очень привязана. Внезапно развившийся инсульт у бабушки, последую­щие дни болезни, тревога и горе окружающих протекали на глазах у девочки. Она проводила с бабушкой много времени, пытаясь ее уте­шить, тревожилась, часто справлялась о ее состоянии. Наутро после ее смерти много плакала: «жаль бабушку». С того дня у девочки.по-явились страхи: боялась, что умрет, не оставалась одна в комнате, боялась темноты. Стала задумчивой, была напряжена, часто вздыха­ла, плохо спала. Высказывала много ипохондрических жалоб—у нее болит голова, все тело, просила позвать врача, дать ей кислородную подушку. Почти ежеминутно подходила к родителям и тревожно шеп­тала: «А я не умру?» Навязчиво спрашивала об этом, часто бросая игру или пробуждаясь ото сна. Не принимала шутливых ответов: «Нет, ты серьезно скажи, умру я или нет». Всецело заполнена мыс­лью о смерти и страхом.

При тщательном соматическом обследовании не удается найти объективного подтверждения многочисленным жалобам девочки, кро­ме незначительного субфебрилитета и ускоренной РОЭ (13 мм/час), патологических уклонений нет. Рентгеноскопия грудной клетки от­рицает очаговые изменения. РВ в крови отрицательна. Неврологичес-

ки отмечается только выраженная лабильность вазомоторики и ги­перрефлексия.

Пребывание в клинике, проведенная здесь общеукрепляющая и седативная терапия быстро оказали благоприятный эффект. В пер­вые дни девочка была еще несколько тревожна, внутренне напряже­на, «не хочется думать, а думается». Но очень скоро это прекрати­лось. Девочка соматически поправилась, прибавила в весе. Легко вош­ла в жизнь коллектива, стала оживлена, интересовалась чтением, играми. Никаких ипохондрических жалоб не высказывала. Такое состояние держится и по настоящее время.'

Резюме.

В данном случае у нормальной девочки развиваются симптомы страха и ипохондрических жалоб после смерти любимой бабушки. Характерны сама картина страхов, их простота и конкретность, связь с реальностью, психологическая понятность ее высказываний, в ко­торых она повторяет все то, что имело место в травмирующей ее си­туации. Все это заставляет думать, что здесь речь идет о реактивном состоянии. Если мы. учтем индивидуальные особенности самой девоч­ки— ее впечатлительность, сензитивнъсть, соматическую ослаблен-ность, особенности той ситуации, в которой она жила, — бурно вы­ражавшееся горе родных, картины похорон, постоянные разговоры о смерти,—дальнейшее течение всей клинической картины, быстрое исчезновение страхов при перемене обстановки, то диагностика это­го случая как реактивного состояния станет для нас несомненной.

Такие случаи реактивно возникших страхов очень часты в детском возрасте. Причины их возникновения различны, очень большое значение здесь имеют ошибки воспитания: запугива­ние, наказания, чтение неподходящей литературы, частые по­сещения волнующих зрелищ и т. д. В картине этих страхов обычно можно отметить их связь с ситуацией, их психологи­ческую понятность, прогностически они благоприятны.

Внешне сходную картину с предыдущей представляет другой слу­чай. Это—девочка 12 лет правильного сложения, пониженного пи­тания, очень робкая, застенчивая. Говорит тихо, односложно. Счи­тает себя нервной, тревожной, всого боится. Начало своей нервнос­ти связывает со смертью бабушки, к которой она и не была сильно привязана, большое впечатление на нее произвели похороны и посе­щение церкви в первый раз. Вернулась домой и стала вдруг бояться всего, всю ночь не могла уснуть. Сначала боялась только бабки, по­том стоило ей сесть за стол, как над ней наклонялся какой-то дядень­ка с черными усами, в кепке, становилось очень страшно, перед гла­зами представлялись разные картины, какие-то дяденьки, которые

боролись и резали друг друга, иногда ее окликал женский голос, звал по имени. Девочка очень эмоциональна, во время беседы часто на­чинает плакать, всхлипывает, большое двигательное беспокойство, ломает пальцы, вертит что-то в руках, нагибает голову.

Анамнестические сведения сводятся к следующему: в наслед­ственности два случая шизофрении. Двоюродная сестра боль­ной болела шизофренией, сестра больной перенесла какое-то психо­тическое состояние с картиной депрессии.

Девочка родилась маленькой, 5 }£ фунтов, раннее развитие своев­ременное, по характеру всегда была молчаливая, обладала большим во­ображением, фантазировала, часто видела одну и ту же картину. Была всегда впечатлительна и не по годам серьезна. В девять лет пошла в шко­лу, учение давалось с трудом, во втором классе осталась на второй год. До осени 1936 г., т. е. за год до смерти бабки, мать считала девочку со­вершенно здоровой; в это время семья переехала из деревни в город, девочка плохо привыкала к новому, стала более нервной, капризной, всегда недовольна; в это время появились страхи темноты и одиноче­ства, жалобы на головные боли, какие-то неприятные ощущения посто­роннего тела в горле. Стала придирчивой, все ее раздражало — как едят, как разговаривают, требовала прекращения разговора, стало труднее заниматься в школе, хуже воспринимала уроки. После похорон бабки стала жаловаться, что боится покойницы, что ей часто видится какой-то дяденька, стоит ей только сесть, он выглядывает из-за плеча, иногда ее окликают по имени. Девочка стала очень скучной, вялой, задумчи­вой, мнительной, тревожной. Растеряла своих подруг, ей казалось, что они плохо относятся к ней, смеются над ней; мать также отмечает, что с осени этого года у девочки появились странные привычки — часто по­хлопывает себя, иногда неадекватный смех.

При исследовании физического состояния девочки обнаружено: внутренние органы в норме, увеличена щитовидная железа, резкий ве­гетативный синдром, дрожание пальцев и закрытых век, усиленный крас­ный дермографизм¹⁰, симптом Хвостека.

В клинике девочка осталась охотно. Вначале была довольна пребы­ванием— «здесь более свободна, менее мучают страхи», иногда только видела все ту же картину. Проявила большую эмоциональность, успела

¹⁰ Дермографизм — феномен, проявляющийся изменением окраски кожи вследствие нанесения механического штрихового раздражения. По ха­рактеру дермографизма можно судить о некоторых особенностях дея­тельности вегетативной нервной системы. Так, дермографизм белый появляется вследствие спазма капилляров в ответ на раздражение, крас­ный свидетельствует о расширении капилляров и т.д. (примеч. ред.).

привязаться к своему педагогу, скучала, когда он ушел в отпуск. Часто была веселой, оживленной, подвижной. В последние три недели снова более молчалива, вяла, лицо серьезное, редко улыбается, часто сидит без всякого занятия и наблюдает за другими детьми.

При психологическом обследовании девочки у нее были установ­лены эйдетические способности.

Резюме.

В картине данного случая много общего с предыдущим. В основном те же жалобы на страхи и даже фигурирует та же причина, вызвавшая страх (смерть и похороны бабушки). Но диагностика здесь представля­ется значительно более сложной. И генез страха здесь совершенно иной. Богатство зрительных образов, очень ярких, постоянное повторение одних и тех же картин при наличии эйдетических способностей у де­вочки заставляют предполагать, что эйдетизм играет большую роль в оформлении данной картины страха. Если мы вспомним, что у девочки увеличена щитовидная железа, то еще больше укрепимся во мнении, что здесь именно тот тип базедовидного эйдетизма, который описан Иен-шем. Психика этой девочки — ее тревожность, плаксивость, ее большая эмоциональность, выраженное психомоторное беспокойство, ее усилен­ный вегетативный синдром — вполне соответствует описанному Иеншем.

Чем объяснить ухудшение за последнее время (можно ли здесь, как в первом случае, предполагать реактивное состояние на смерть бабушки)? Для этого нет никаких данных, ибо изме­нения начались за год до этой смерти, последняя только обо­стрила состояние девочки. Если мы будем искать, в чем корни травмирующей ее внешней ситуации, то здесь скорее придется говорить о конфликтных переживаниях в связи с неуспевае­мостью в школе при перемене сельской школы на городскую. Таким образом, здесь можно говорить не о состоянии, а о кон­фликтном развитии своеобразной личности с явлениями базедо­видного эйдетизма. Эндокринно-вегетативные сдвиги пубертат­ного периода -в таких случаях также могут быть ухудшающим моментом. Однако данная диагностика все же остается под не­которым сомнением. Нарастающий характер всех изменений личности, затруднения в учении, появление новых симптомов, указывающих на какое-то расщепление (немотивированный смех, автоматизмы, странные привычки, подозрительность, намек на идеи отношения, а главное — стойкость всей картины, несмотря на перемену обстановки), — все это заставляет подозревать Дебют шизофренического процесса. Если мы вспомним, что

девочка происходит из шизофренической семьи, то эти подо­зрения станут еще более серьезными.

Если мы в данном случае могли только заподозрить начало шизофренического процесса, то у следующего больного, посту­пившего к нам с жалобой на приступы страха, диагностика ши­зофрении уже является несомненной.

Мальчик 8 лет, худенький, бледный, с осмысленным, но очень тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован ок­ружающим: на вопрос о его имени отвечает правильно, а дальше начи­нает говорить шепотом что-то свое, неразборчиво. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, чему-то улыбается. Вдруг неожиданно вскакивает, глаза устремляются в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно, чего-то страшно... я умру скоро... из этого ничего не выйдет...» И так все время повторяет одну и ту же фразу.

Он происходит из наследственно неотягощенной семьи. Родился за 2 месяца до срока. Раннее развитие своевременно, интеллектуолън'о был выше своего возраста; всегда живой, подвижный, держался несколько особняком, играл один; увлекался постройками из кубиков. По поведе­нию спокойный, послушный, приветливый. К матери привязан, к детям безразличен.

Началось заболевание месяц тому назад: стал очень задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы, вскоре появились страхи, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами под­бегал к матери — «боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется... кто-то сту­чит»... Спрашивал мать, почему ей не страшно; лез под кровать и ша­рил, нет ли там чего-нибудь. Нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, как мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится, я совсем измучился, терпенья нет». Состояние его все ухуд­шалось. За две недели до поступления в клинику появились приступы возбуждения, бегал из утла в угол, кричал, махал руками, сердился.

В физическом статусе отмечается жесткое дыхание на верхуш­ках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологические симптомы — широкие зрачки, небольшая анизокория¹¹, световая реакция сохранена, конвергенция — норма. Значительная ги­перрефлексия. Очаговой симптоматики нет. Серологические реакции нормальны.

В ходе наблюдения за мальчиком в клинике также отмечаются очень напряженные страхи. На прогулке состояние тревожное: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку — «там вода, это ничего не будет, ничего не случится, если я тут иду... не будет в

¹¹ Анизокория — неодинаковые размеры зрачков {примеч. ред.). 78

Москве войны от этого»... И так много раз повторяет одно и то же. Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, очень боится шума воды из открытого крана.

Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям. При шуме и возбуждении детей съе­живается, пугается.

Больному была проведена серная терапия, не давшая положитель­ных результатов. Мальчик стал менее тревожен, спокойнее, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы; начал накапливать слюну во рту, временами импульсивен, агрессивен, бьет детей и взрослых, по­явилось гримасничанье. Временами полный мутизм.

Резюме.

Диагностика шизофрении здесь не представляет сомнений. Генез страха у данного больного совершенно иного характера, чем у двух пре­дыдущих; если в первом случае страх психологически понятен (исходя из травмирующей ситуации), если во втором с известной вероятностью можно еще объяснить возникновение страха соматопсихическими осо­бенностями данной личности (базедовидный эйдетизм), то в последнем случае генез страха психологически не понятен ни из особенностей лич­ности, ни из психического переживания. Такой страх может быть по­нят как нарушение первичной функции и связан с идущим процессом, видоизменяющим мироощущение больного. Всякая вещь для этого боль­ного имеет новую значимость, новый смысл, всякий резкий звук вызы­вает у него состояние ужаса и напряжения, все ведет к какому-либо несчастью — «если он перейдет улицу, то будет война» и т. д.

По существу говоря, этот витальный страх есть то, что в более раз­витой картине называется «бредовой настроенностью»—мучительное состояние напряженности, для которого оформление бредовой идеи уже есть облегчение.

Итак, даже такой простой симптом, как страх, может иметь различное диагностическое значение в зависимости от особен­ностей его генеза. Психологически понятные страхи, связанные с травмирующей ситуацией, исчезающие при перемене обста­новки, всегда заставляют предположить реактивное состояние.

Однако далеко не всегда дело обстоит так просто. В очень большой части случаев знание генеза страха еще не решает ди­агностики, ибо в начальных формах шизофрении и при более грубых органических заболеваниях мы встречаем нередко трав­мирующие и конфликтные переживания, дающие почву для раз­вития психологически понятных страхов. Психогенная симпто-

матика занимает большое место в начальных формах многих, даже грубо органических заболеваний мозга.

С другой стороны, и психологически непонятный страх, пер­вично обусловленный болезненным процессом, имеет место не только при шизофрении, Так, эпилепсия нередко начинается у. детей периодически наступающими состояниями страха.

Я вспоминаю случай, который наблюдала в Харьковской дет­ской психиатрической клинике: у девочки 12 лет в 6-летнем воз­расте было два спонтанно возникших судорожных припадка. За месяц до поступления в клинику у девочки без предвестников возникают особые состояния, во время которых она начинает пронзительно кричать, охваченная аффектом тяжелого страха. Лицо в это время гиперемировано, взгляд полный ужаса, де­вочка начинает пятиться назад, производя руками защитные дви­жения; разрывает руками одежду и молит о помощи. Через 10— 15 минут это состояние обычно проходит, и девочка прерываю­щимся голосом рассказывает, что с нею было: «Какой-то маленький человечек впился руками в грудь и вырывал оттуда сердце». При этом она испытывала сильнейшую боль и чувство страха.

В течение месячного пребывания в клинике характер при­ступов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне грубо неизмененного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией..

Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдения клиники, это типичная эпилептическая психика, вязкая, приставучая, с тягучим, инертным аффектом. Грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилеп­тические изменения характера постепенно нарастали.

Диагностика эпилепсии в данном случае также не представ­ляет больших сомнений. Приступы страха должны быть рассмат­риваемы как психические эквиваленты припадка (настоящие су­дорожные припадки у девочки были в б-летнем возрасте). Эти приступы связаны с какими-то сердечно-сосудистыми наруше­ниями, болями в сердце. Каждый приступ сопровождается яр­кими галлюцинаторными переживаниями на фоне грубо неиз­мененного сознания, что напоминает «особые состояния», опи­санные Гуревичем.

Что касается картины страха у нашей больной, то она резко отличалась от той, которую мы наблюдали у шизофреников. Если для шизофренического страха характерны беспредметность, диф-фузность, оторванность от реального, наклонность к символике,

то для эпилептического страха наиболее типичны конкретность, яркость переживаний, стереотипное повторение одних и тех же картин (пожары, огонь, убийства).

Таким образом, для дифференциальной диагностики шизо-френного и эпилептического страха у детей имеет большое зна­чение тот фон, на котором он развивается. Внезапно возникаю­щие и пароксизмальные страхи, протекающие на фоне изме­ненного сознания, с амнезией и последующим сном, всегда заставляют подозревать эпилепсию.

Другими словами, здесь тот же симптом страха в иной струк­туре (на фоне затемненного сознания) имеет другое диагности­ческое значение.

Во многих начальных формах заболевания критерии генеза и структуры синдрома еще недостаточны для установления ди­агноза. Так, эпилептические страхи вначале протекают на фоне грубо неизмененного сознания, как и было у нашей больной. В некоторых случаях диагностика еще осложняется тем, что эпи­лептические страхи у ребенка впервые возникают в связи с пси­хической травмой (испуг). В таких диагностически более труд­ных случаях акцент приходится ставить на анализе всей карти­ны, совокупности симптоматики и главным образом на основании динамики изменений личности и мышления больного. Так, для диагностики эпилепсии у последней больной большое значе­ние в первом периоде ее пребывания в клинике (когда страхи протекали при ясном сознании) имели анамнестические данные, устанавливающие эпилептические припадки в прошлом и нара­стающее изменение личности девочки по эпилептическому типу {вязкость аффекта, инертность, тугоподвижность психики).

Приведенные случаи. являются обычными для детской пси­хиатрической практики. Повседневный опыт дает немало при­меров, когда диагностические ошибки возникали вследствие не­доучета многомерности структуры психического заболевания и недостаточной дифференциации симптомов по их генезу. Прав­да, последнее представляется часто нелегкой задачей. В слож­ной иерархии симптомов психического заболевания психоген­ное и физиогенное постоянно переплетаются между собою; иду­щее от личности и обусловленное процессом перекрещиваются, взаимно изменяя друг друга.

Тем не менее мы должны стремиться к тому, чтобы в симп­томатике каждого отдельного случая выделить основное и ха­рактерное именно для данного заболевания. Это может быть до­стигнуто только при правильном применении основных прин­ципов психиатрической диагностики. Коротко они могут быть резюмированы следующими положениями:

1. Нет патогномоничных психопатологических симптомов, специфичным является только их взаимосвязь, структура пси­хопатологической картины. Любой симптом в иной структуре имеет другое диагностическое значение. Поэтому в каждом от­дельном случае необходимо учитывать тот фон, на котором про­текают отдельные симптомы, основной тип, по которому идет изменение личности и мышления больного.

2. Психопатологическая симптоматика только тогда имеет диагностическое значение, когда она расценивается с учетом ди­намики клинической картины болезни. Диагностическое значе­ние одного и того же симптома будет различно в зависимости от стадии, длительности и темпа течения процесса. В психи­атрии, где мы встречаемся часто с длительными и рецидивиру­ющими формами заболевания, большое диагностическое значе­ние имеют особенности чередования этапов болезни и их вза­имная связь.

3. Каждый симптом в зависимости от особенностей своего генеза приобретает различную диагностическую значимость.

4. Диагностическая значимость одного и того же симптома меняется в зависимости от особенностей возрастной фазы боль­ного.