V. Оценка развития.

1. Либидо. Исследование и состояние:

а) по фазам развития:

— достиг ли ребенок адекватной его возрасту фазы либи-дозного развития (оральная, анальная, фаллическая; латентный период, предподростковый, подростковый возраст), особенно обра­тить внимание на, переход от анальной к фаллической стадии;

— играет ли достигнутая фаза доминирующую роль;

— удерживается ли ребенок во время обследования на выс­шем уровне, достигнутом в развитии, или же временно регрес­сировал на предыдущий;

б) по распределению либидо:

— равномерно ли распределен катексис между Я и объект­ным миром, достаточно ли высок уровень нарциссизма (первично­го и вторичного, относящегося к те\у, Эго или Супер-Эго), чтобы обеспечить самоуважение, самооценку и ощущение благополучия, не прибегая к переоценке себя, чрезмерной независимости от

объектов и т. д.; степень зависимости самоуважения от объект­ных отношений;

в) по объекту либидо:

— достиг ли ребенок соответствующего его возрасту уровня и качества объектных отношений (нарциссический, анаклитичес-кий, объектного постоянства, преэдиповый, Эдиповый, постэди-повый, подростковый), сохраняется ли во время оценки высший уровень, или же ребенок временно регрессировал на преды­дущий;

— какому уровню фазы развития соответствуют существую­щие объектные отношения — поддерживаемому или регрессив­ному.

2. Агрессия

Исследовать способы выражения агрессии, имеющиеся в распоряжении ребенка:

а) по количеству, т. е. их наличие или отсутствие во внеш­ней картине;

б) по качеству, т. е. соответствие уровню развития либидо;

в) по направлению — на себя или на объектный мир.

Б. Развитие Эго и Супер-Эго

1. Исследование и установление состояния исправности или нарушенное™ органов Эго, отвечающих за восприятие, память, подвижность и т. д.

2. Тщательное исследование и установление состояния ис­правности или неисправности функций Эго (память, проверка реальности, синтез, контроль подвижности, речь, вторичный" мыс­лительный процесс). Выявить основные недостатки. Отметить неравномерность достигнутых уровней. Включить сюда резуль­таты тестов интеллекта.

3. Тщательно исследовать состояние организации защиты и установить:

— применяется ли защита только против отдельных влече­ний (указать,'каких именно) или же более широко —против ак­тивности влечений и инстинктивных удовольствий как таковых;

— адекватны ли возрасту защиты, или они слишком при­митивны, или же слишком изощренны;

— сбалансированы ли защиты, т. е. сколько механизмов за­щиты Эго имеет в своем распоряжении, или же оно слишком часто использует одни и те же;

— эффективны ли защиты, особенно по отношению к тре­воге; что они вызывают — равновесие или разбалансированность, неустойчивость, подвижность структуры или застой;

— в какой степени защита от влечений зависит от объек­тивного мира или не зависит вовсе {развитие Супер-Эго).

4. Отметить все вторичные повреждения, нанесенные защит­ной деятельностью достижениям Эго, т. е. какова цена, которую платит ребенок за поддержание организации защиты¹¹.

VI. Генетическая оценка (регрессия и точки фиксации)

Поскольку мы предполагаем, что все детские неврозы (и не­которые психотические расстройства] инициированы регресси­ей либидо к точкам фиксации предшествующих уровней, то'ме­стоположение этих проблемных областей в жизни ребенка име­ет для диагноста очень важное значение. При первой диагностике эти области можно выявить:

а} по определенным формам поведения, характерным для дан­ного ребенка. Они позволяют сделать заключения о подспудных процессах Ид, которые подверглись вытеснению и изменению, но оставили безошибочный след. Хороший пример — очевидный навязчивый характер, где чистоплотность, упорядоченность, пунк­туальность, накопительство, подозрительность, нерешительность, медлительность и т. д. выдают трудности, с которыми столкнул­ся ребенок на анально-садистической фазе, т. е. фиксацию на этой фазе. Другие характерологические образования или уста­новки указывают на точки фиксации других уровней или облас­тей (забота о здоровье и безопасное™ родителей и сиблингов выдает проблемы, возникшие в детстве при овладении желани­ем их смерти; страх лекарств, причуды в еде и т. д. указывают на защиту против оральных фантазий; робость — на защиту про­тив эксгибиционизма; тоска по дому —на неразрешенную" ам­бивалентность и т. д.);

б) по действию фантазии ребенка, которая иногда спонтан­но проявляется во время диагностической процедуры, но обыч­но доступна только посредством тестирования, личности (конеч­но, во время анализа сознательные и бессознательные фанта­зии ребенка дают самую полную информацию о патогенетически значимых деталях истории его развития);

в) по тем пунктам в симптоматологии, в которых связь меж­ду поверхностными проявлениями и глубинными процессами четко

Взаимодействие развития влечении с развитием Эго и Супер-Эго можно оценить с помощью линий развитии, Это даст нам представление, как личность в целом реагирует на ту илм иную проблемную жизненную ситуацию, которую ребенок должен безетлагательно разрешить. Это мож­но сделать или в рамках этого описании, или в виде приложения к нему.

установлена, не поддается изменениям, и которые хорошо извес­тны диагностам, как, например, симптомы неврозов навязчивос­ти с их постоянными точками фиксации. Симптомы, в основе которых лежит целый комплекс причин, например ложь, воров­ство, энурез и т.д., на диагностической стадии не дают никакой генетической информации.

VII. Оценка динамики и структуры (конфликты)

Поведением управляет взаимодействие внутренних и внеш­них сил или взаимодействие внутренних сил (сознательных или бессознательных) друг с другом, т. е. конфликт, Исследовать кон­фликты данного случая и классифицировать их следующим об­разом:

а) внешние конфликты между компонентами Ид — Эго и объектным миром (вызывающие страх перед объектным миром);

б) интериоризованные конфликты между Эго — Супер-Эго и Ид, возникшие после того, как возобладали компоненты Эго и стали представлять собой для Ид требования внешнего мира (воз­никновение вины);

в) внутренние конфликты между несогласованными или не­совместимыми инстинктивными побуждениями (такими, как не­разрешенная амбивалентность, активность—пассивность, мас­кулинность— фемининноетъ и т. д.).

По преобладанию одного из трех типов можно оценить:

(1) уровень зрелости, т.е. относительную независимость структуры личности ребенка;

(2) серьезность расстройства;' •

(3) интенсивность терапии, необходимой для облегчения или устранения расстройства.

VIII. Оценка некоторых общих характеристик

Следует также подробно изучить личность ребенка в целом, чтобы выявить общие характеристики, которые могут помочь предсказать возможность спонтанного излечения и реакцию на лечение. Проверить в связи с этим следующие области:

а) толерантность ребенка к фрустрации. Если толерантность к напряжению и фрустрации слишком низкая, то возникает боль­ше тревог, чем ребенок может преодолеть, и легче развиваются патологические последствия регрессии, защиты и формирова­ние симптомов. Если толерантность к фрустрации высока, го лег­че поддерживать и восстанавливать равновесие;

б) способность ребенка к сублимации. Люди сильно разли­чаются в том, насколько замещенное, целеограниченное или ней­трализованное удовлетворение может успешно служить для них компенсацией фрустрированных влечений. Примирение с пе­речисленными формами удовлетворения (или высвобождение потенции к сублимации во время лечения) может редуцировать потребность в патологическом разрешении конфликта;

в) общая установка ребенка по отношению к тревоге. Об­следовать, насколько защиты ребенка от страха внешнего мира и вызванной внутренним миром тревоги основаны на фобичео ких мерах и контркатексисе, ибо последние сами по себе тесно связаны с патологией; имеет лж место тенденция активно справ­ляться с внешними и внутренними опасными ситуациями. Если эта тенденция достаточно развита, это признак хорошо сбалан­сированной и здоровой в своей основе структуры Эго;

г) соотношение прогрессивных и регрессивных сил разви­тия. Присутствие обеих сил съидетельствует о незрелой лично­сти. Если прогрессивные силы переве'шивают регрессивные, то выше шансы на нормальное развитие и спонтанное излечение; симптомы носят преходящий характер, поскольку сильное стрем­ление к переходу на новый уровень развития изменяет внут­ренний баланс сил. Где преобладает регрессия, там сопротив­ление лечению и стойкость пагологических решений будет выше. Экономические отношения двух тенденций можно вывести, на­блюдая за борьбой между активным желанием вырасти и неже­ланием ребенка отказаться от пассивных удовольствий детства.