Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

Шумы с эпицентром на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).

Шум при недостаточности митрального клапан – систолический, на верхушке сердца – его эпицентр, проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре, в зону Нунина), шум появляется вместе с первым тоном или вместо него, голосистолический, сильный в начале систолы, постепенно затухает к концу систолы, редко – возникает в средине систолы, дующий, скребущий, лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха, уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона; сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

Шум при стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия – диастолический, эпицентр - на верхушке сердца (пресистолический) или в третьем межреберье у левого края грудины (мезодиастолический), локализованный (отсутствует или малая проводимость); пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с I тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»; низкочастотный; по тембру - урчащий, мягкий; лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха, шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.

Шум Флинта – это диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности клапана аорты, короткий, тихий, изменчивый, локализованный.

Шум Кумбса – диастолический (мезодиастолический) шум, при недостаточности митрального клапана на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности митрального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье справа у края грудины (в 2 точке аускультации).

Шум при недостаточности аортального клапана – диастолический (протодиастолический), выслушивается во II межреберье справа, однако его эпицентр - в точке Боткина-Эрба, а также нередко IV – V межреберьях у левого края грудины, нередко вплоть до верхушки сердца, иногда он определяется только на верхушке сердца; по тембру - нежный, льющийся, высокий (гортанный) («х-х-х»), дующий; убывающий; высокочастотный; продолжительный шум; начинающийся после II тона; при небольшой степени недостаточности аортального клапана слабый, занимает только начальную часть диастолы; при сифилитическом и атеросклеротическом происхождении порока – систолический шум грубее и громче, чем при ревматическом; при травматической аортальной недостаточности – очень громкий, музыкальный; лучше выслушивается в вертикальном положении на высоте вдоха; для улучшения аускультации можно использовать прием Сиротинина-Куковерова – наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову руками, что сопутствует увеличение пульсового давления, дополнительно на верхушке сердца выслушивается функциональный пресистолический шум (шум Флинта).

Шум при стенозе устья аорты – систолический, эпицентр во II межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии, интенсивность – громкий; нарастающе – убывающий (ромбовидный); заканчивается перед II тоном; тембр - грубый, пилящий, скребущий; лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха; сопутствует ослабление II тона на аорте, снижение пульсового АД; характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у правого края грудины; усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона.

Шум Корригана – систолический, во II межреберье справа, на фоне аускультативной картины недостаточности аортального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье слева у края грудины (в 3 точке аускультации).

Шум при недостаточности клапана легочной артерии – диастолический, при относительной недостаточности клапана легочной артерии – это шум Грехема Стилла, максимальная слышимость отмечается у грудины, локализованный (в отличие от диастолического шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, эпицентр которого на верхушке сердца); может проводиться к левой ключице, во II – II межреберьях справа; дующий, тихий, нежный, льющийся; убывающий; продолжительный; может усиливаться в вертикальном положении.

Шум при стенозе устья легочной артерии – систолический, эпицентр – во I-III межреберьях слева, проводится в левую подключичную область, на левое плечо и шею, в межлопаточную область (в отличие от шума при недостаточности митрального клапана, эпицентр которого на верхушке сердца, проводится в подмышечную область и в третье межреберье у левого края грудины), органический - громкий, грубый, скребущий; функциональный – мягкий (губной) дующий («ф-ф-ф»), нарастающе-убывающий (ромбовидный), лучше выслушивается в горизонтальном положении, характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у левого края грудины.

Шум при открытом артериальном протоке – систоло-диастолический, эпицентр в зоне легочной артерии - в области I – III межреберий слева у грудины; в начальной стадии порока шум выслушивается систоло-диастолический, непрерывный, громкий, резкий, скребущий, напоминает «машинный шум», «грохот поезда в туннеле», проводится на значительное расстояние от место максимального звучания, может выслушиваться над аортой, сонной артерией, в межлопаточной области ближе к позвоночнику; по мере нарастания легочной гипертензии – исчезает диастолический компонент шума, особенно при пробе Вальсальвы.

Шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации).

Шум при недостаточности трикуспидального клапана – пансистолический, эпицентр – нижняя часть грудины в области III и IV межреберий справа и слева от грудины, шум проводится вправо от грудины по направлению к правой ключице, в отличие от шума при недостаточности митрального клапана (который иррадиирует в подмышечную впадину), шума при недостаточности аортального клапана (эпицентр которого в точке Боткина-Эрба), шума при стенозе устья аорты (эпицентр которого во II межреберье справа), если увеличенный правый желудочек оттесняет левый, то место наилучшего выслушивания шума - III и IV межреберья слева от грудины, шум появляется вместе с первым тоном, чаще занимает всю систолу или большую ее часть, интенсивность шума постепенно убывает, но иногда интенсивность шума не меняется на протяжении всей систолы, а иногда имеет нарастающий характер, сила шума бывает различной – чаще всего он тихий, слабый, при относительной недостаточности – мягкий, дующий, при органической – более грубый, при тяжелой недостаточности трикуспидального клапана – шум не выслушивается (афоничная, немая недостаточность трехстворчатого клапана), усиливается в течение 2-3 сердечных циклов во время медленного глубокого вдоха без последующей задержки дыхания (симптом Риверо Корвалло), слабый шум можно усилить, выслушивая больного в положении на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия – диастолический (начинается через интервал после II тона – мезодиастолический и пресистолический), эпицентр – в области нижней трети грудины и IV - V межреберий с обеих сторон, может выслушиваться в области верхушки сердца и ошибочно считаться шумом митрального стеноза (характерно отсутствие проводимости); низкого тембра, иногда рокочущего оттенка; характерно дрожание грудной клетки в нижней части грудины; шум усиливается в процессе медленного вдоха без задержки дыхания (положительная проба Риверо Корвалло); лучше выслушивается в вертикальном положении.

Шум при дефекте межжелудочковой перегородки - систолический, эпицентр – в III – IV межреберьях у левого края грудины, громкий, скребущий шум, который распространяется широко по передней грудной стенке, иногда слышен на сосудах шеи и в межлопаточном пространстве, характерно проведение шума вправо, пансистолический, реже голосистолический; чем меньше дефект – тем интенсивнее шум.

Если в разных местах одновременно выслушиваются два одноименных сердечных шума, то для их оценки обращают внимание на характер (тембр) обоих шумов, их громкость и направление проведения:

- если один шум мягкий, а другой грубый, то вероятнее всего это шумы самостоятельные, т.е. возникают в разных местах;

- если характер обоих шумов одинаков, то сравнивают громкость шумов, для этого выделяют места максимального звучания шумов и мысленно соединяют это эпицентры прямой линией, постепенно передвигая стетофонендоскоп по этой линии из области наибольшего звучания шума; если шум постепенно ослабевает, то следует предположить наличие одного самостоятельного шума с проведением его в соседнюю область сердца; если шум ослабевает, а затем вновь усиливается, нужно думать о двух самостоятельных шумах.

 

5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

Внутрисердечные шумы - шумы, источник которых локализуется внутри сердца.

Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы, обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:

1) шум при недостаточности митрального клапана;

2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном стенозе);

3) шум при недостаточности клапана аорты;

4) шум при стенозе устья аорты;

5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;

6) шум при стенозе устья легочной артерии;

7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;

8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).

Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных функциональных шумов:

1) шумы, обусловленные изменениями функционального состояния некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без растяжения клапанного отверстия);

2) шумы, обусловленные понижением вязкости крови (анемические);

3) шумы, обусловленные ускорением тока крови через полости и отверстия сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).

 

6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

Внесердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках соседних органов (плевры, легких).

Клинические варианты внесердечных шумов:

1) шум трения перикарда - обусловлен фибринозным экссудатом на поверхности листков перикарда, неровностью их поверхности;

2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;

3) кардиопульмональный шум - обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу, в фазу систолы (сокращения) сердца при высокой степени эластичности легочной ткани.

 

Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

Клинические варианты сердечных шумов по отношению к фазам сердечной деятельности:

1) систолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между I и II тонами (в систолу желудочков); совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях;

2) диастолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между II и I тонами (в диастолу желудочков); не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.

Клинические варианты сердечных шумов по громкости:

1) громкий шум - шум, звучащий громче нор­мальных тонов;

2) тихий шум - шум, звучащий тише нормальных тонов.

Громкость шума оценивают по 6-балльной шкале:

1 балл – едва слышимый шум (при максимальном напряжении слуха), выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий;

2 балла – более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке;

3 балла – еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;

4 балла – громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде “кошачьего мурлыканья”), положенной на грудную стенку;

5 баллов – очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но и в любой точке грудной клетки; его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке;

6 баллов – очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча, или когда стетоскоп не касается грудной стенки.

Клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности:

1) продолжительный шум - шум, продолжающийся более половины фазы сердечного цикла;

2) короткий шум - шум, продолжающийся менее половины фазы сердечного цикла.

Клинические варианты сердечных шумов по изменению их громкости в процессе сердечной фазы:

1) убывающие шумы - шум, громкость которого равномерно убывает с момента возникновения до момента исчезновения;

2) нарастающий шум - шум, громкость которого возрастает с момента возникновения;

3) убывающе-нарастающий шум - шум, громкость которого убывает, а затем начинает возрастать;

4) нарастающе-убывающий шум - шум, громкость которого с момента возникновения нарастает, а затем начинает убывать;

5) монотонные шумы - шумы, громкость которых не изменяется в процессе звучания.

Клинические варианты сердечных шумов по тембру:

1) дующие шумы;

2) скребущие шумы;

3) шуршащие шумы;

4) пилящие шумы;

5) рокочущие шумы;

6) льющиеся шумы;

7) музыкальные шумы.