Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) — аритмия, при которой по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а “мерцают”, как пламя на ветру.
Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме.
Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.
Что это такое?
В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла и сокращаются согласованно. При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм “ повторного входа волны возбуждения ” (re-entry). Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания. Напомню, в норме высота зубца P равна не превышает 1.5-2.5 мм. Если высота волн f превышает 0,5 мм, мерцательная аритмия считается крупноволновой. Крупноволновая форма обычно встречается при гипертрофии предсердий, например, при стенозе митрального клапана. Также мерцательная аритмия часто бывает при ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе.
Сравнение синусового ритма (снизу) и мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ.
Стрелочками показаны зубец P и волна f.
Различная частота сердечных сокращений (т.е. комплексов QRS) объясняется разной проводимостью предсердно-желудочкового узла, который пропускает импульсы от предсердий к желудочкам. Без этого фильтра желудочки сокращались бы с частотой 350-700 в минуту, что недопустимо и являлось бы фибрилляцией желудочков, а это однозначно клиническая смерть. Под действием лекарственных препаратов проводимость предсердно-желудочкового узла может как увеличиваться (адреналин, атропин), так и уменьшаться (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция).
Как часто бывает?
Частота распространенности мерцательной аритмии составляет менее 1% у людей моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет. Среди пациентов скорой — еще чаще.
Какие бывают?
Для пациента имеет значение, какая это аритмия — постоянная (т.е. уже имеется длительно) или же приступообразная (пароксизмальная). Если аритмия пароксизмальная (т.е. не “старше” 48 часов), ритм пробуют восстановить немедленно. Если аритмия постоянная или возникла более 2 суток назад, сперва проводят антикоагуляционную терапию (”разжижение крови”) длительностью до 3 недель. При мерцательной аритмии предсердия не могут сокращаться полноценно, поэтому в них застаивается кровь, которая без движения сворачивается и образует сгустки (тромбы). Если теперь без антикоагуляционной “подготовки” восстановить синусовый ритм, эти тромбы будут вытолкнуты в желудочки и потом в аорту, откуда попадут в артерии, закупорив их и вызвав инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, инсульт и т. д. (кому как “повезет”). Такие случаи были и нередко оканчивались летально.
Возникновение и перемещение тромба в головной мозг при мерцательной аритмии.
Тромб, образовавшийся в левом предсердии, попадает по внутренней сонной артерии в головной мозг, вызывая инсульт.
Постоянную мерцательную аритмиию классифицируют на частоте сердечных сокращений (ЧСС). Поскольку ритм нерегулярный, считают среднее значение ЧСС, например, между минимальным и максимальным значением соответственно самому длинному и короткому интервалу R-R. Нормосистолическая форма имеет ЧСС от 60 до 90 в минуту. При > 90 — это тахисистолическая форма, < 60 — брадисистолическая. Если помните из статьи Как работает сердце, чем выше ЧСС, тем меньше времени остается остается сердцу для отдыха. При тахикардии сердце начинает болеть, пациент вызывает скорую. После восстановления ритма или медикаментозного снижения ЧСС самочувствие улучшается, боли проходят.
Насколько опасно?
Приступ мерцательной аритмии обычно тяжело переносится из-за высокой частоты сердечных сокращений, т.к. сердце работает с повышенной нагрузкой. Постоянная форма мерцательной аритмии опасна возникновением тромбов в предсердиях и прогрессированием сердечной недостаточности (одышка, отеки). При правильном лечении постоянной формы МА можно прожить до 10-20 лет и более.
Частота развития ишемического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией неревматического происхождения в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у людей без аритмии. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией.
Признаки на ЭКГ:
- Зубец P отсуствует во всех отведениях.
- Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой. Лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1-V2.
- Интервалы R-R разные по продолжительности.
- Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в “усиленном” режиме.
Пример мерцательной аритмии на ЭКГ. Кликните по рисунку для увеличения.
Как лечится?
Восстановление синусового ритма осуществляется 2 способами:
- медикаментозно: медленным внутривенным введением новокаинамида или кордарона.
- электроимпульсная терапия (разряд тока, похожий на дефибрилляцию). Применяется в тяжелых случаях, когда время — деньги у больного шок или отек легких. Процедура не слишком простая (например, если пациент в сознании, его нужно погрузить в медикаментозный сон с помощью диазепама).
При постоянной форме МА назначаются препараты для уменьшения свертываемости крови (обычно как минимум аспирин), уменьшения ЧСС (сердечные гликозиды, при необходимости добавляют бета-блокаторы или антагонисты кальция), профилактики сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ).
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ)
Что это такое?
Вообще пароксизмальная тахикардия — внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ регулярных сердечных сокращений с частотой 140-250 в минуту. Когда возникает пароксизмальная тахикардия, сердце внезапно начинает биться с бешеной частотой, как будто вы убегали от трех разъяренных бегемотов (это условно). И так же резко приступ обрывается, причем пациент четко ощущает начало и окончание пароксизма. При этом ЧСС во время приступа имеет постоянное значение и не изменяется от физической нагрузки, фаз дыхания или после введения атропина.
Формирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Какие бывают?
По источнику возникновения патологической импульсации пароксизмальные тахикардии делятся на предсердные, из предсердно-желудочкового узла и желудочковые. Поскольку две первые тахикардии отличаются лишь формой и расположением зубца P на ЭКГ, их объединяют в одну группу и называют наджелудочковыми, или суправентрикулярными (сУпра - сверху, вентрИкулюс - желудочек). Это возможно, потому что разные виды наджелудочковых тахикардий лечатся одинаково. Таким образом, все пароксизмальные тахикардии делятся на желудочковые и наджелудочковые.
Насколько опасно?
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия встречается примерно у 1-3 человека из 1 000, преимущественно у детей и молодежи. В период между приступами сердце работает нормально. Данная аритмия нередко обусловлена некоторыми врожденными особенностями строения сердца (например, наличием дополнительных проводящих путей, создающих условия для механизма “повторного входа волны возбуждения” — re-entry).
Для справки. Желудочковые пароксизмальные тахикардии встречаются, к счастью, реже, но протекают крайне тяжело, с резким падением АД и нередко заканчиваются смертью больного без экстренной помощи. Желудочковая ПТ свидетельствует о тяжелом поражении сердца и у здоровых не встречается.
Желудочковая тахикардия.
На ЭКГ расширенные комплексы QRS. Пример ЭКГ.
Признаки на ЭКГ:
- Внезапное начало и внезапное окончание пароксизма.
- ЧСС от 140 ударов в минуту.
- Правильный (регулярный) ритм.
- Обычно комплексы QRS нормальные.
- Зубцы P могут иметь разный вид. При предсердной ПТ они находятся перед комплексами QRS, но снижены или деформированы. При ПТ из AV-узла зубцы P находятся после комплексов QRS или наслаиваются на них.
Пример пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ.
Кликните по рисунку для увеличения.
Как лечится?
Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия — одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы — это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus - нЭрвус вАгус), который является 10-й парой черепно-мозговых нервов (всего их 12) и иннервирует, грубо говоря, внутренние органы верхней половины тела.
При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии используются следующие вагусные пробы:
- проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха,
- погружение лица в ледяную воду,
- искусственное вызывание рвоты путем надавливания 2 пальцами на корень языка.
Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.
Именно из-за возможности купировать (снять) пароксизм НПТ самим пациентом число вызовов скорой помощи не так уж велико по сравнению с распространенностью этой аритмии (0.1-0.3%). Вызывают те, у кого снять приступ самостоятельно не получилось.
На этапе скорой помощи обычно вводится верапамил. При неэффективности потом добавляют новокаинамид или кордарон.
