освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения№_____________________ «___»_______________200__г.
Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля_______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации___________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения _________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________ _______________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения_________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации___________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены_________________________ (номер и дата технических условий, _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены _____________________________________________________________ (наименование материалов (изделий) со ссылкой на _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ «____»________________ 200___г. окончания работ «____»________________ 200___г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами _______________________________________________________ (указываются наименование, статьи _______________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), _______________________________________________________________________ иных нормативных правовых актов, _______________________________________________________________________. разделы проектной документации) _______________________________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию___ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:_________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись)
[1] Собрание законодательства Российской Федерации. 2005. № 1. Ст. 16; № 30. Ст. 3128; 2006. № 1. Ст. 10, 21; № 23. Ст. 2380; 2006, № 31. Ст. 3442; № 50. Ст. 5279; № 52. Ст. 5498; 2007. № 1. Ст. 21. [2] Собрание законодательства Российской Федерации. 2006. № 7. Ст. 774.
|
