Электрокардиографические отведения.

В клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Каждое отведение регистрирует разность по­тенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Различные электрокардиографические отведения от­личаются между собой участками тела, с которых регистрируется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на по­верхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальва­нометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный эле­ктрод отведения). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Стандартные двухполюсные отведения предложенны в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точка­ми электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях.

Для записи этих отведе­ний электроды накладывают на правой руке (краснаямаркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленаямаркиров­ка). Электроды попарно подключают к электро­кардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведе­ний. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (чернаямаркировка)

I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);

II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).

Знаками (+) и (-) обозначено подключе­ние электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра (указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения). Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с уста­новленными там электродами. В центре равностороннего треуголь­ника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или то­чечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.

Перпендикуляры, прове­денные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сер­дечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каж­дую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторо­ну положительного (активного) электрода (+), и отрица­тельную, обращенную к отрицательному электроду (-). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на по­ложительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положи­тельное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС серд­ца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ ре­гистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отри­цательные зубцы Т, Р).

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (неактивный электрод, который представляет собой объединенный электрод от двух других конечностей). Таким об­разом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях исполь­зуют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который об­разуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» — augmented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

Оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фак­тически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Электрод Вильсона образуется при соединении через дополнительные со­противления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV)).

Для записи ЭКГ используют 6 грудных отведений, которые обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлени­ем номера позиции активного положительного электрода, обозначен­ного арабскими цифрами:

- отведение V₁ — активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- отведение V₂ — активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- отведение V₃ — активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

- отведение V₄ — активный электрод устанавливается в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

- отведение V₅ — активный электрод устанавливается на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

- отведение V₆ — активный электрод находится по левой средней под­мышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V₄ и V₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении дополнительный отведений. Их использование целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых от­ведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать патологию, требует уточне­ния некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Отведения V₇-V₉ используют диа­гностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по левой задней подмышечной (V₇), лопаточной (V8) и паравертебральной (V₉) лини­ям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄—V_6.

Отведения V_3R-V_6R позволяют диагностировать гипертрофию правых отделов сердца. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обыч­ным точкам расположения электродов V₃—V₆.

Отведения по Нэбу применяют для диагности­ки очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), перед­ней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I). Двухполюсные грудные отведения, предложен­ные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для запи­си трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используе­мые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Однако, электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная марки­ровка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, рас­полагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней под­мышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиогра­фа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандарт­ные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).

Прекардиальная картография (Maroko и соавт., Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Виноградов А.В.) позволяет исследовать большую зо­ну миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда. Электроды устанавливают в 35 точках на перед­ней и боковой поверхности грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду.