Схема анализа электрокардиограммы.

При анализе ЭКГ необходимо придер­живаться определенной схемы ее расшифровки:

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчет числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной
и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронталь­ной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS—T;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q—T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R—R между последовательно зарегист­рированными сердечными циклами. Интервал R—R измеряет­ся между вершинами зубцов R.

Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова, разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R—R.

Неправильный ритм (нерегулярный) сердца (аритмия) может наблю­даться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой арит­мии и т.д.

Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с по­мощью различных методик, выбор которых зависит от регулярнос­ти ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

ЧСС = ----,

R-R

где 60 — число секунд в минуте, R—R — длительность интервала, выраженная в секундах.

Нормальная частота сердечных сокращений составляет 60-90 в 1 мин в покое.

Повышение ЧСС (более 90 в мин.) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией.

Можно определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R—R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме существует 2 варианта подсчета числа сердечных сокращений:

- под­считывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бу­мажной ленты), и полученный результат умножают на 20; для этого необходимо провести длительную запись в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении);

- определить минимальную и максимальную ЧСС, при этом минимальная ЧСС опреде­ляется по продолжительности наибольшего интервала R—R, а макси­мальная ЧСС - по наименьшему интервалу R—R.

Определение источника возбуждения

В норме источником ритма является синусовый узел.

Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р (отрицательный в отведении аVR), одинаковый по форме от комплекса к комплексу, “привязанный” к комплексу QRS (т.е. расположен от него на одном и том же расстоянии) в синусовых отведениях. Синусовыми отведениями являются I, II, aVF, аVR.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. Втех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распрост­раняется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен. Частота ритма составляет 40—60 в минуту.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий - ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS - отрицательные зубцы Р.

При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ.

Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS.

Частота ритма составляет 40—60 в минуту.

Желудочковый или идиовентрикулярный, ритм. Источником при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме к возбуждению является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются с частотой менее 40 в минуту. Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и потом достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы.

Возбуждение не проводятся на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная законо­мерная связь комплексов QRS с зубцами Р - желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р (которая отражает скорость проведения электрического импульса по предсердиям), про­должительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсер­диям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.

Увеличение длительности зубца P указы­вает на замедление проведения по предсердиям, увеличение длительности интервала PQ - замедление проведения по АВ – соединению, увеличение длительности комплекса QRS – замедление проведения по проводящей системе желудочков.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V₁ и V₆. В отведении V₁ интервал внутреннего отклонения составляет до 0,03 сек, в отведении V_{6 –} 0,05-0,06 сек.

 

10. Какие заболевания приводят к гипертрофии левого и правого предсердий? ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:

- хронических заболеваниях легких (поэтому предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия нередко называют «p-pulmonole»), сопровождающихся легочной гипертензией (хроническое легочное сердце);

- других вариантах легочной гипертензии;

- трикуспидальных стенозе и недостаточности;

- врожденных пороках сердца;

- повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия:

- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;

- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

- в отведениях V₁, V₂ увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V₁, V₂ становится высоким заостренным;

- в отведениях I, aVL, V ₅, ₆ зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

- митральном стенозе, недостаточности митрального клапана (поэтому предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «p-mitrale»);

- аортальных пороках;

- артериальной гипертензии;

- кардиосклерозе;

- врожденных пороках, в случае развития относительной недостаточности митрального клапана и при возникновении перегрузки левого предсердия.

ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия:

- зубец Р широкий, часто двугорбный в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆;

- увеличение общей продолжительности зубца Р более 0,1 сек (0,10-0,11 сек);

- увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁ (реже V₂) или формирование отрицательного зубца Р V₁;

- отрицательный или двухфазный (+-) зубец Р_III (непостоянный признак).