II. Анализ ритма. Угол α Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q) Комплект QRS типа RS Максимальная (+) Максимальная (-) +30° +60°

 

Угол α	Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q)	Комплект QRS типа RS
Максимальная (+)	Максимальная (-)
+30° +60° +90° +120° + 150° ±180° 0° -30° -60° -90°	I и II II aVF III III aVR I aVL aVL aVL и aVR	AVR AVR aVL и aVR AVL AVL I AVR III III AVF	III aVL I aVR II aVF aVF II aVR I

 

На (рис. 5-8) приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца. Из таблицы и рисунков видно, что:

• при нормальном положении электрической оси сердца (угол α - от 30 до 69°) амплитуда RII≥RI≥RIII. а в отведениях III или/и аVL зубцы R и S примерно равны друг другу;
• при горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α — от 0 до 29°) амплитуда RI>RII>RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируют комплекс типа RS;
• при вертикальном положении электрической оси сердца (угол α - от 70 до 90°) амплитуды RII≥RIII>RI, а в отведениях I или/и aVL записывают комплекс типа RS;
• при отклонении электрической оси сердца влево (угол α — от 0 до -90°) максимальную положительную сумму зубцов регистрируют в отведениях I или/и aVL (или аVL, и аVR), в отведениях аVR, аVF или/и II или I записывают комплекс типа RS, а в отведениях III или/и аVS — глубокий зубец S;
• при отклонении электрической оси сердца вправо (угол α — от 91 до ±180°) максимальный зубец R фиксируют в отведениях аVF или/и III (или аVR), комплекс типа RS — в отведениях I или/и II (или аVR), а глубокий зубец S - в отведениях аVL или/и I.

Рис. 5. Различные положения электрической оси сердца

 

 

Рис. 6. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979). а - нормальное положение, б - поворот по часовой стрелке, в - поворот против часовой стрелки

 

Рис. 7. Сочетание поворота вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол а +120')

 

Рис. 8. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол а +15')

 

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведённой через верхушку и основание сердца, определяют по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, так как их оси расположены в горизонтальной плоскости. Для этого необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V6. При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (см. рис. 6) переходная зона расположена в отведении V3. В этом отведении регистрируют одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs. При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4, а в отведении V6 комплекс принимает форму RS (см. рис. 6). При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо к отведению V. В отведениях V6, V5 регистрируют углубленный (но не патологический) зубец Q1, а комплекс QRS принимает вид qR (см. рис. 6). Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо (см. рис. 7), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево (см. рис. 8).

 

Повороты сердца вокруг поперечной оси связывают с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к её обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII, а при повороте сердца вокруг поперечной пси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.

 

Анализ предсердного зубца Р включает:

• измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм);
• измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с);
• определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III;
• определение формы зубца Р.

На ЭКГ зубцы Р:

• при нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) в отведениях I, II и III положительные;
• при направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла) в отведениях I, II, III отрицательные;
• расщепленные с двумя вершинами в отведениях I, аVL, V5 и V6 при выраженной гипертрофии ЛП, например, у больных с митральными пороками сердца; заострённые высокоамплитудныее в отведениях II, III, аVF при гипертрофии ПП, например у больных с лёгочным сердцем (см. ниже).

Анализ комплекса QSR включает:

• оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющую определить повороты сердца вокруг трех осей;
• измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;
• оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6) и определением расщеплении зубца R или возникновения второго дополнительного зубца R' (г') в том же отведении;
• оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного расширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Анализируя сегмент RS-T, необходимо:

• измерить положительное (+) или отрицательное (-) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;
• измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0.08 с вправо от точки соединения j;
• определить форму возможного смещения сегмента RS-Т (горизонтальное. косонисходящее или косовосходящее).

Для анализа зубца Т необходимо:

• определить полярность зубца Т;
• оценить форму зубца Т;
• измерить амплитуду зубца Т.

В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и аVR, зубец T положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении аVR зубец T всегда отрицательный, в отведениях V1 -V2, III и аVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

 

Интервал Q-T анализируют от начали комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнивают с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Безетта:

QT= K x R-R,

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.

 

Струтынский А.В.

Электрокардиография

 

 

3,

 

II. Анализ ритма

А. ЧСС < 100 мин^–1: отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.1.

1. Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин^–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).

2. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин^–1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение — см. гл. 6, п. III.Б.

3. Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50—100 мин^–1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).

4. Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин^–1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел. Лечения не требует.

5. АВ-узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 мин^–1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ-блокаде. Ускоренный АВ-узловой ритм (ЧСС 70—130 мин^–1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин^–1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин^–1. Лечение — см. гл. 6, п. V.Д.

Б. ЧСС > 100 мин^–1: отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.2.

1. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин^–1, у молодых лиц — до 200 мин^–1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса. Лечение — см. гл. 6, п. III.А.

2. Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин^–1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин^–1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным. Лечение — см. гл. 6, п. IV.Б.

3. Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V₁. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин^–1 при трепетании I типа и 350—450 мин^–1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин^–1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения, а также при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого. Лечение — см. гл. 6, п. III.Ж.

4. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин^–1, обычно 180—200 мин^–1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно — по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60—70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW. Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин^–1. Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Причины: синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (см. гл. 6, п. XI.Г.2). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный. Существует опасность фибрилляции желудочков. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.

6. Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин^–1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.4.

7. Синоатриальная реципрокная тахикардия. ЭКГ — как при синусовой тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.1). Правильный ритм. Интервалы RP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100—160 мин^–1. Форма зубца P неотличима от синусового. Причины: может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца. Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.3.

8. Атипичная форма пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (бета) внутриузловому пути и ретроградно — по медленному (альфа) пути. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Составляет 5—10% всех случаев реципрокных АВ-узловых тахикардий (2—5% всех наджелудочковых тахикардий). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм.

9. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с замедленным ретроградным проведением. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахикардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от автоматической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной наджелудочковой тахикардии. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.

10. Политопная предсердная тахикардия. Неправильный ритм. ЧСС > 100 мин^–1. Несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Разные интервалы PP, PQ и RR. Причины: у пожилых при ХОЗЛ, при легочном сердце, лечении аминофиллином, гипоксии, сердечной недостаточности, после операций, при сепсисе, отеке легких, сахарном диабете. Часто ошибочно диагностируют как мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий. Лечение — см. гл. 6, п. III.Г.

11. Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин^–1 и желудочковых комплексов 100—180 мин^–1. Несинусовые зубцы P. Причины: гликозидная интоксикация (75%), органические поражения сердца (25%). На ЭКГ, как правило, — предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 степени (обычно типа Мобитц I). Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию.

12. Желудочковая тахикардия. Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин^–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц. Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана желудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3. Лечение — см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12—0,14 с. Отсутствуют АВ-диссоциация и сливные комплексы. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно. Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3.

14. Пируэтная тахикардия. Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС — 150—250 мин^–1. Причины: см. гл. 6, п. XIII.А. Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в фибрилляцию желудочков. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную желудочковую тахикардию называют полиморфной. Лечение — см. гл. 6, п. XIII.А.

15. Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти. Лечение — см. гл. 7, п. IV.

16. Аберрантное проведение. Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает экстрасистола (короткий интервал RR) или начинается наджелудочковая тахикардия, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Изредка аберрантные комплексы выглядят как при блокаде левой ножки пучка Гиса.

17. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3). Критерии желудочковой тахикардии:

а. АВ-диссоциация.

б. Отклонение электрической оси сердца влево.

в. QRS > 0,14 с.

г. Особенности комплекса QRS в отведениях V₁ и V₆ (см. рис. 5.3).