Тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб.

Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный действием избытка Т3 и Т4 на ткани - мишени (Д. Гершман, 1999).

Гипертиреоз - термин, допустимый лишь для определения физиологических времен­ных состояний повышенной продукции йодтиронинов (менструации, беременность и т.д.) В.В. Потемкин,1999.

Самой частой причиной тиреотоксикоза является диффузныйтоксический зоб.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением секреции диффузно увеличенной щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина под влиянием тиреоидстимулирутщих антител с последующим нарушением функционального состояния, в первую очередь сердечно­сосудистой и нервной систем. (В. В. Потемкин, 1999)

Этиология. Предрасполагающим фактором является наследственность.Считают,что забо­левание наследуетсякак аутосомно-рециссивным, так и аутосомпо-доминантным путем. ДТЗ (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) может сопровождаться и другими аутоиммунными забо­леваниями, втомчисле пернициозной анемией, аддисоновой болезнью, гипопаратиреозом, инсулинзависимым сахарным диабетом, витилиго.Длявсехэтих заболеваний характерна частая ассо­циация с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA-B8,HLА-DW3, HLA-DR3, HLA-DR4. В качестве провоцирующего фактора может выступать йод, Вомногих случаях установить первичный провоцирующий фактор невозможно.

Патогенез. ДТЗ - заболевание аутоиммуиного характера, связанное с образованием ти-реоидстимулирующих aymоантител (класса Ig G), оказывающих cвое влияние через взаимодей­ствие с рецептором ТТГ. Это взаимодействие приводит к повышенному поглощению йода щито­виднойжелезой, стимуляции активности рецепторной аденилатциклазы и к увеличению после­дующего образования цАМФ. Последний непосредственно ответственен за повышенное образова­ние Т₃ и Т₄, которые и обусловливают клиническую картину ДТЗ. Развитие аутоиммунной патологии при наследственной предрасположенности к ней может определяться разными механизмами, включая нарушение супрессииТ - лимфоцитамианомальных клоновВ-клеток, про­дуцирующих аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона. Такой механизм срыва толерант­ностиможет инициироваться выраженными стрессами, атакже вирусными инфекциями. Преоб­ладание среди больных ДТЗ лиц женского пола, вероятно, связано с наличием у них двойной X-хромосомы, что обеспечивает большую, чем у мужчин, выраженность иммунного ответа, в том числе формирование аутоиммунных реакций (В.В. Потемкин, 1999). Немаловажную роль играет и избыток эстрогенов, особенно в периодгормональной активности (от 20до 50 лет). В противопо­ложность андрогенам, эстрогены тормозят клиренс иммунных комплексов, подавляют актив­ность Т-супрессоров и, тем самым, способствуют прогрессированию аутоиммунных заболеваний.

Стойкое патологическое увеличение тиреоидных гормонов при ДТЗ сопровождается рядом клиническихпроявлений (рис..).Одни изних определяются непосредственным действием гор­монов на клетки-мишени; другие - являются следствием усиления адренергических влияний; тре­тьи - вообще не связаны с избытком йодтиронинов, а обусловлены действием аномальных антител в отношении недостаточно охарактеризованных антигенов соответствующих тканей.

Среди эффектов, определяемых непосредственным действием тиреоидных гормонов на первый план выступают нарушения со стороны центральной нервной системы (физическая и пси­хическая гиперактивность) и сердечно-сосудистой системы: суправентрикулярные аритмии, миопатия сердечной мышцы, сердечная недостаточность. Механизмы развития этих нарушений представленывыше. Нарушенияобменавеществ проявляются развитием остеопороза, повышен­ным уровнем основного обмена, возрастанием чувствительности к теплу.

Усиление симпатических влияний реализуются в виде тремора,тахикардии,потливо­сти, повышения моторики ЖKT. На уровне центральной нервной системы - состояние тревоги, обусловленное прямым симпатическим влиянием на активность нейронов головного мозга.

Наиболее частым внетиреоидным проявлением ДТЗ, встречающимся у более, чем 50% больных, является тиреоидная офтальмопатия. В настоящее время признано, что это самостоя­тельное аутоиммунное заболевание, хотя аутоантиген, участвующий в его патогенезе окончатель­но не идентифицирован. Одно из предположений сводится к тому, что на поверхности фибробластов ретробульбарной ткани появляются мутантные рецепторы, имеющие внеклеточные домены, сходные с таковыми у рецепторов к ТТГ (М.И. Балаболкин, 1997). Возможно, что такие изменен­ные рецепторы имеют уникальные иммуногенетические свойства и могут выступать в роли аутоантигенов. При развитии аутоиммунной офтальмопатии в патологический процесс вовлекаются различные орбитальные ткани (мышечная, соединительная ткань), выявляется характерная ин­фильтрация лимфоцитами (CD4⁺ и CD8⁺), которые усиленно пролиферируют и продуцируют различныецитокины (b-трансформирующий фактор роста, g-интерферон, фактор, активирующий фибробласты). Основная роль в развитии данной патологии принадлежит пролиферации фибробластов, которые образуют повышенные количества гликозаминогликанов. Важное значение имеет также активация свободнорадикальных процессов.

 

Клинические проявления диффузного токсического зоба, обусловленные:

гиперсекрецией тиреоидных гормонов

усилением симпатических влияний вследствие потен­цирования рецепторных симпатических эффектов

внетиреоидными прояв­лениями (не связанны с избытком Т3 и Т4)

· диффузный зоб; · похудание; · повышениечувствитель­ности к теплу; · миопатияскелетных мышц; · остеопороз; · миопатия сердечной мышцы; · сердечная недостаточ­ность; · суправентрикулярныеаритмии; · тиреотоксический криз · (втяжелых случаях)

· тахикардия · потливость; · тремор; · усилениемоторики ЖКТ · (диарея): · тревожное состояние

· тиреоидная офтальмопатия; · дермопатия (пора­жение кожи, обыч­но в области голе­ни); · акропатия (утолще­ние концевых фалаг пальцев)

 

 

Рис.. Тиреоидные и нетиреоидные проявления диффузного