Болезни опорно-двигательного аппарата

При ревматических поражениях мягких тканей (фибромиалгии ) в психическом состоянии отчетливо выражены переживания страха и депрессии. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены, отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости. Нарушения побуждений и подавленность сопровождается нарушениями сна, сердцебиениями, тахикардией и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Данные Bweck (1971) свидетельствуют о том, что больные не могут себе здоровых агрессивных импульсов, разочарование и обиду они пытаются компенсировать «внутренней стойкостью», повышенным самоконтролем и стремлением к перфекционизму. Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и, при хронизации событий, могут проявляться уже в виде локализированных или генерализованных болей. Данные о локализации боли могут меняться от обследования к обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного. Манифестная невротическая симптоматика – в особенности состояния страха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических картин.

Описан конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жертвенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксерами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к само пожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рентных установок.

В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью такую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессивных импульсах. W.J. Grace, D.P. Graham (1952) описали у больных с болями в спине наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими представлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю навсегда».

Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, более или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объективными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, совместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено значительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.

В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогос-подствованием и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.

Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путем пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с психотерапевтом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьезность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психологического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают психотерапевту понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не получит признания. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны психотерапевта. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика.

По мнению A. Weintraub (1969, 1973) симптомы остеохондроза проявляются тогда, когда психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен языком органов. Постоянное дополнительное волевое напряжение с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели ведет к цервикальному синдрому и нарушению границ психологической нормы. Сильнейшим и наиболее зримым образом отражает настроение человека грудной отдел позвоночника. Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться, они характеризуются его согнутой спиной. При этом возникают болезненные мышечные напряжения, которые неправомерно часто истолковываются как локальные процессы неясного генеза, как «ревматические», если упустить из виду возможности их психосоматического понимания (Weintraub A., 1969).

Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического отягощения, прежде всего у женщин, которые компенсируют неуверенность в своем соответствии семейным или профессиональным требованиям преувеличенно прямой осанкой, и у подавленных грузом повседневных забот.

Хронические боли в поясничном отделе, как выражение фрустрации, связаны прежде всего с нереализованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям, и с вытекающим из этого состоянием неудовлетворенности. У мужчин они нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи — будь то в профессии или в реализации своих мужских функций.

A.J. Zautra et al., (1994) характеризует пациентов с ревматоидным артритом в преморбиде как тихих, малозаметных людей. Манифестация развивается на фоне уделения крайне малого внимания своей телесности, бедного самовосприятия и редуцированного самопознания. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander F., 1951; Rimon R., 1969; Schild R., 1967; Weintraub A., 1969).

Больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов и разрешают их путем самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими (Cremerius 1968). Уравновешенность, скромность и нетребовательность являются результатом того, что эти больные не в полной мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть ее последствий. Скромность является своеобразным способом бегства от правды (Любан-Плоцца Б. и др., 2000).

Дыхание – фундаментальное свойство состояния собственного Я, а не только физиологической функцией, которая осуществляется и регулируется потребностями человека. Приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в организме и становится способом обмена и установления равновесия между индивидуумом и средой. В. Бройтигам и др. (1999) подчеркивают, что эмоциональное состояние человека определяет показатели как внешнего, так и тканевого дыхания. К учащению дыхания приводит простое возбуждение, элементарная и еще недифференцированная форма таких состояний, как страх, гнев, ярость. Внезапное потрясение может вызвать кратковременную остановку дыхания.

Являясь средством самовыражения, дыхание отражает эмоциональные процессы и раскрывает их на дежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция. Результаты исследований неоднократно показывали, что печаль уменьшает глубину дыхания, в то время как радость увеличивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание (Любан-Плоцца Б. и др., 2000).

Бронхиальная астма является классическим примером многофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют многочисленные компоненты, в основном психосоматические, инфекционные и аллергические. F.A Boiten, N.H. Frijda (1994) подчеркивают, что сами по себе эмоциональные факторы вряд ли могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс.

По данным ряда исследований (Lehrer P.M. et al., 1993), личность больных бронхиальной астмой характеризуется рядом специфических особенностей.

Психологическая метафора бронхиальной астмы – затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Все признаки нашей жизнеспособности, кроме дыхания, формируются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически (Радченко A., 2002). Если новорожденному не хватает внимания и заботы родителей, или, наоборот, они избыточны, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, – это дыхание. Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появляются для того, чтобы менялась «тактика спасения». Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.

Попытки выявить «ответственные» за возникновение бронхиальной астмы психические конфликты, привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации (Jones N.F. et al., 1976). Физиологический смысл бронхоспазма в результате увеличения уровня тревоги авторы видели в ее защитном значении. Они считали, что бронхоспазм – это реакции защиты от угрожающего агента, и такое же значение, но уже с включением более высоких уровней реагирования, несет в себе симптом тревоги (Speling, 1968). Физиологический конфликт при заболевании имеет свое продолжение в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни многих астматиков.

В результате многолетних исследований Г.К. Ушаков (1987), Г.Б. Федосеев, С.Ю. Куприянов (1985) предложили четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза заболевания: неврастеноподобный, истероподобный, психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый» (от англ. shunt – шунтировать, переводить на запасный путь). Для каждого варианта свойственны свои внутри- и межличностные невротические конфликты. Проявления заболевания при этом выступают в роли защитного механизма, сформировавшегося из-за различных внутри- и межличностных конфликтов детского возраста. Внешние проявления зависят от личностных особенностей пациентов, варианта поведения, которое санкционируется в данной микросоциальной среде и служит целям адаптации пациентов.

Установлено, что материнское отвержение играет центральную роль в возникновении нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы. Установлено, что в ряде случаев материнское отвержение предшествовало не только заболеванию ребенка, но и его рождению. Причины отвержения проистекают из собственной эмоциональной незрелости матери, неразрешенных проблем, имевших место в ее детстве. Астматики выражают и переживают больше негативных эмоций по сравнению со здоровыми. По данным ряда литературных источников (Малкина-Пых И.Г., 2004) основные характеристики такого «профиля личности» у больных определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию» (Mellett P., 1978), «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» (Groen J.J., 1982; GroenJ.J., Pelser H., 1960), преобладание «нементализируемых переживаний» (Mitrani J.I., 1993), «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность» (Тхостов А.Ш., Арина Г.А., 1990). Патогномоничный для пациентов с бронхиальной астмой «профиль личности» ассоциируется с проявлениями алексетимии (Nemiah J.C. et al., 1970; Nemiah J.C., 1975; Brown E.L. et al., 1981) – механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего, агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке (Bastiaans, Groen, 1954). Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется, больной не может ее выразить, он не может «выпускать свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию.

Таким образом, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. И.Г.Малкина-Пых (2004) подчеркивает недостаточную устойчивость к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые требуют выражения враждебно-агрессивных или нежных и преданных чувств.

Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти. В последние годы кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами (Burns J.W., Katkin, 1993; Burns J.W.et al., 1993; Cohen S. et al., 1994; Contrada R.J., 1994; Dembroski T.M., MacDougall J.M., 1983; Miller T.Q. et al., 1996).Образ жизни, установки личности и положение человека в его профессиональном и семейном окружении важны для кровообращения и его физиологической регуляции. По сведениям В.Бройтигам и др., (1999) издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, в которых отражаются особенности личности.

В первую очередь, психосоматический компонент характерен для эссенциальная артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма, сердечного невроза страха.

Деятельность сердца и сосудов исключена из непосредственного человеческого восприятия и, несмотря на то, что сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, в норме человек этого не осознает даже при врожденном пороке сердца. И только при определенных пограничных состояниях и нарушениях сердце воспринимается осознанно. Наблюдения показывают, что страх, гнев, ярость, тоска и другие отрицательные эмоции вызывают патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе, сопровождающиеся ощущениями, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что, в свою очередь, приводит к усилению состояния беспокойства и страха.

Главную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний играют подавляемая враждебность (Barefoot J.et al., 1996; Barefoot J. et al., 1994; Benotsch E.J. et al., 1997; Siegman A.W., Smith S., 1994; Siegman A.W. et al., 1992) и поведение типа А (Booth-Kewley S., Friedman M., 1987).

В качестве причинных ситуаций артериальной гипертонии Gentry, et al., 1982; Irvine, et al., 1991; Saab, Schneiderman, 1993 Grace, Graham, I952 описали определенные внутренние конфликты, связанные с пребыванием в ситуации хронического напряженного ожидания. Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Общепринято мнение, что у гипертоников существует связанная со страхом хронически подавляемая агрессия. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.

Исследования Coeher, 1971, Groenetal., 1971, Angermeier, Peters, 1973; Cannon, 1953; Reindell et al., 1971 показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертонии.

Groen J.J.et al. (1971) описывают типичную невротическую личностную структуру у больных гипертонией с преобладанием навязчивых состояний, в результате чего часто возникают внутренние и внешние конфликты, затрудняющие эмоциональную разрядку. Экспериментальные исследования показывают, что больные гипертонией склонны к повышению давления даже в тех ситуациях, которые у нормотоников не вызывают никаких изменений давления.

По данным Ф. Александера (2002), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертонией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. Больные артериальной гипертонией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Работая на износ гипертоники застревают на многие годы на одной работе, выполняют работу за других, вместо того чтобы наладить дисциплину. И.Г.Малкина-Пых (2004) подчеркивает, что сверхсовестливость и излишнее чувство ответственности порождают усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают невозможность их свободного выражения.

В формировании гипертонии играет роль и конфликтное взаимодействие в семье (Ваег P.E. et al., 1959, 1983; Ваег P.E., 1983). Структура личности члена семьи – например, конфликтно-агрессивный импульс гипертоника – затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом («семейное накопление» эссенциальной гипертонии). Установлено, что в таких семьях формируются правила, по которым регулируются конфликты; подавляющие осуществление эффективных возможностей для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации. Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови. (Theorell T., 1990; Любан-Плоцца Б. и др., 2000).

Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Манифестные особенности восприятия окружающего и поведения у многих гипертоников представляет собой форму защиты от собственных агрессивных побуждений (Cottingtonetal., 1986; Diamond E.L., 1982).

В трудовых и семейных кризисных ситуациях, и прежде всего при латентных конфликтах в отношениях с психотерапевтом, больные легкоранимы, но не могут словесно выразить свою агрессивность. Они просто уходят от лечения, не появляются к назначенному сроку, провоцируя новые проблемы – немотивированное прерывание лечения приводит к развитию у них чувства вины и его проекции.

Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) непосредственно на сердце.

К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведения.

R.H. Roseman, M. Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Противоположный полюс на шкале поведения занимает поведение типа Б.

По данным E.Petzold (1976) человек с поведением типа А при неуспехе склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом. В качестве основного элемента поведения типа А T.M. Dembroski, 1986; Dembroski T.M. et al., 1989 указывают враждебность. Данные, подтверждающие связь враждебности с тяжестью ИБС были получены также J.Barefoot et al., 1994; A.M. Dembroski et al., 1985; Heckeret al., 1988; J.R. MacDougall et al., 1985; I. Matthews et al., 1977). По H. Freyberger (1976), пусковые социальные ситуации в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт. В особенности большую угрозу представляют межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери

Более поздние исследования показали, что признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, но скорее представляют собой общие факторы риска психосоматических заболеваний и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.

K. Schafer (1976) различает два фактора, которые определяют риск инфаркта. Он предполагает, что кроме атеросклероза причиной коронарных расстройств может быть стресс. Субъективные переживания страха, агрессивности и измотанности, напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность, как считает M. Blohmke, 1976, могут провоцировать коронарный риск. Личностный профиль коронарных заболеваний изучали F. Dunbar (1943), R.H.Rosemann, M. Friedman, 1959; F. Dunbar, 1954 и C.D. Jenkins, 1972. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, поведение будущих больных инфарктами можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Следуя больше других принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество, эта часть людей находится в постоянном противостоянии со стрессовыми воздействиями. Для будущих больных инфарктами характерны спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности. Исследователи предполагают, что психическая неуравновешенность является характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, видоизмененной и защитной формой желания «орально» обеспечить и удовлетворить себя. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность (Dunbar F., 1943; Aresin L., I960; Hahn P., 1971; Rosenman R.H., 1964).

Развитие ИБС характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения (Ladwig, 1986).

Гиперактивность проявляется в интенсивной длительной потребности в успехе, честолюбиво-конкурирующем поведении, постоянном желании признания, что держит в постоянном тонусе в психофизиологическом плане симпатико-тоническую регуляторную доминанту. Достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции, провоцирующего экспансию и злость как доминирующего стиля поведения. По мнению T.M. Dembroski et al. (1977) к окружению больные относятся с гневливой раздражительностью из-за того, что считают сотрудников неполноценными и препятствующими нормальному ходу работы.

Синдром сверхкомпенсации связанс постоянным внешним давлением, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек, что ведет к синдрому нарушения ночного сна, что также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки.

Синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию предрасположенной к этому личности. На фоне сохраняющегося агрессивного, эгоистического поведения проявляется стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Хронизация стрессовой ситуации приводит к потере внутрипсихического механизма контроля функциональными процессами, демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия (Appelsetal, 1988).

Кардиофобический невроз чаще всего наблюдается при утрате объектов особой привязанности. Нарастающее сокращение жизненных связей у подавляющего большинства больных порождают характерную для фобий позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, избегают сексуальных контактов, занятий спортом и в конце концов любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, ходят от психотерапевта к психотерапевту, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела.

Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причем в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения (Бройтигам В. и др., 1999).

Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотическую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуаций и ведет себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках (Richter D., Beckmann D., 1986).

Для пациентов с гиперкомпенсацией и выраженной защитой характерны попытки побороть свою слабость активностью и физическими усилиями. Они не терпят, когда медикаментозное или другое лечение, направленное на расслабление и пассивность, вызывает у них «слабость», что имеет значение при выборе стратегии лечения.

Событие, которого больше всего боится больной с кардиофобическим неврозом, это инфаркт миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом (Christian, 1990).

Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия. Удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от стабильного чувства уверенности в себе. Такие люди знают, что их внутреннее самочувствие зависит не только от того, как они выглядят внешне

Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха.

Склонность к развитию ожирения, с точки зрения психодинамической теории, формируется еще в детские годы. По мнению Bruch (1957), когда родители систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он, развивается структура отношений, ведущих к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться и должны лишь стираться за счет «подкрепления». Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Brautigam B., 1976). У больных проявляются черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативные эмоции в свободную от депрессии фазу. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным.

У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается как базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействиям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.

По данным И.Г. Малкиной-Пых (2004) причинами ожирения могут быть фрустрация при утрате объекта любви, рождении младшего ребенка в семье, общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты. У многих людей с итуации, требующие усиленной деятельности и повышенного напряжения, пробуждают повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению. Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к неосознанным формам психосоматических реакций.

В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем (Bulrush et al., 1991; Temoshok, 1987).

У раковых больных особенно часто обнаруживаются ранняя потеря объекта особой привязанности, неспособность или невозможность больного открыто выражать враждебные чувства, трудности в преодолении конфликтов, длительно существующее состояние безнадежности, подавленности, безнадежности и отчаяния, сексуальные нарушения.

Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (Becker J., 1979; Kissen D., 1966).

Литературные данные показывают, что развитию онкологии предшествовали нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет. Типичная эмоциональная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы, что приво дит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия для возникновения и развития опухоли.

На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 больных L.L. LeShan (1977) выделяет в них четыре основных момента:

– в юности пациентов слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной, была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния;

– в ранний период зрелости пациенты вкладывали всю свою энергию в любимого человека или работу, что стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся их жизнь;

– разрушение значимых связей, потеря работы, приведшие к отчаянию, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану;

– они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других, их отчаяние не имело выхода, они переживали его «в себе».

Также было обращено внимание на то, что незадолго до начала развития болезни многие из больных раком утратили значимые для них эмоциональные связи. При этом чаще всего они относятся к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью, а не развивать собственную индивидуальность. После потери объекта особой привязанности пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями.

Исследования K. Саймонтона (2001) помогают выявить пять этапов развития психологического процесса, предшествующего возникновению рака:

– детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности;

– на человека обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс;

– возникшие стрессовые ситуации ставят перед человеком проблему, с которой он не может справиться;

– человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации, не видя возможности изменить правила своего поведения;

– человек теряет гибкость, способность изменяться и развиваться, отказывается от решения проблемы,

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток и, как следствие, создает физические предпосылки для развития рака.

«Психологический профиль онкологического больного», согласно ряду исследований, характеризуется доминирующей детской позицией в коммуникации, тенденцией к экстернализации локуса контроля, высокой нормативность в ценностной сфере, высоким порогом восприятия негативных ситуаций, сложностью понимания сущностных признаков в когнитивной сфере. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери. По мнению A. Sellschopp (1990), социальные факторы (профессиональная стабильность, постоянство взаимоотношений), в отличие от психических, характерных для «раковой личности», имеют намного большее значение для качества выживания, чем это считалось до сих пор.

Пусковыми факторами в развитии онкологических заболеваний, как считает M.Blohmke (1976), может стать социальная неустроенность, изменения социального статуса, места жительства, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Есть убедительные доказательства того, что стресс является фактором, способствующим возникновению болезней, в том числе и рака). Реакция на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т. е. от того, какое значение событию придается субъектом.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы (Nakagawa, Ikemi, 1977) даже считают, что некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу.

Многие больные считают, что в происхождении рака важную роль играют психические причины. Более трети больных раком молочной железы наряду с такими внешними факторами, как повреждения, вредные влияния внешней среды, считают причиной болезни также психические конфликты и перегрузки, тогда как 30% просто рассматривают эту болезнь как наказание за свои грехи и ошибки (Becker J., 1985). Это связано с представлением о том, что рак – не такая болезнь, как другие, что само слово «рак» – это «метафора» для определения злокачественного неодолимого процесса и таинственной судьбы человека, включающей вину и наказание. Понятие «раковая опухоль» не только в представлениях больных, но и в политической терминологии означает неблагоприятное развитие процесса и недопустимые промахи.

E. Kubler-Ross (1974) описал 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:

– нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь);

– гнев и отвергание;

– фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам);

– депрессия;

– примирение с судьбой, согласие жить, «сколько отпущено» и умереть «в мире и достоинстве».

Для психотерапевта важно определить, где именно находится больной в своем кризисе.

При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного, и он окажется в изоляции. Что и в каком объеме должен врач говорить пациенту – вопрос сложный и в каждом случае решается индивидуально, с учетом того, что по закону больной имеет право получить полную информацию о своем состоянии.

В последнее время иммунную систему определяют как связующее звено в функциональной психосоматической цепи, включающей взаимодействием возбудителя, его вирулентности и резистентности организма человека. Результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека – инфекционные болезни. Многое из того, чего не хватает современной психосоматике в плане понимания инфекционных заболеваний, в патогенетическом плане может получить объяснение именно при изучении реакции иммунной системы на психические нагрузки (Cohen, Williamson 1991). Универсальные, в целом типичные для данной болезни связи проявляют свое специфическое содержание в каждом конкретном случае, прежде всего, на фоне индивидуальной истории жизни и особенностей субъективных переживаний пациента (Studt, 1986).

Первыми авторами, которые указали на то, что восприимчивость человека к респираторным вирусам зависит от его эмоционального состояния были B. Lewis (1975), Frankenhaeuser et al. (1978), которые установили, что безделье тоже может вызывать стресс и повышенный выброс катехоламинов и кортизола. Временную взаимосвязь между уменьшением Т- и В-лимфоцитов и изменением жизненной ситуации обнаружил Udelmann (1982).

Простой герпес – рецидивирующее вирусное заболевание с кратковременным первичным инфицированием и эндогенной реинфекцией. Вирус простого герпеса обладает до сих пор не объясненной способностью переходить в латентное состояние и длительное время сохраняться в организме своего хозяина в неактивной форме. Как показали современные иммунологические исследования, внутренние и внешние нагрузки способны снижать защитные силы организма, что дает толчок активному распространению вирусов путем трансфера из клетки в клетку (Schmidt W. et al. 1985; Goldmeier D et al. 1982; Levenson et al. 1987). В наше время находят очевидные связи между психопатологическими факторами (депрессия, страх, общий психосоматический синдром) и частотой и тяжестью жалоб (боли, зуд) – факторами риска, которые предсказывают возможность рецидива болезни надежнее, чем другие показатели (Rand T.H. et al., 1990; Kemeny J.G. et al. 1979). Последний фактор установлен также при тщательном изучении ВИЧ-инфицированных людей, у которых выраженность депрессивности определяет течение заболевания (Kemeny N. et al. 1989; Weineretal A., 1989).

Среди провоцирующих факторов, вызывающих ангину, опытные инфекционисты называют также и психогенные. Клинические наблюдения подтверждают склонность к учащению ангин в подростковом и юношеском возрасте, когда наступают кризы в перегруженной конфликтами сексуальной сфере. V. Weizsacker (1946) и R. Bilz (1936) привели множество наблюдений, свидетельствующих о том, что остро возникающие приступы ангины могут быть связаны с кризисными обострениями и потрясениями «генеративной сферы», т. е. часто с амбивалентными сексуальными желаниями. О том, что болезнь как внезапный критический прорыв может быть не только поражением, но и проявлением изменения, новой ситуации, свидетельствует именно ангина.

Наличие иммунитета в отношении инфекционных заболеваний психоаналитики, в том числе и Фрейд, отмечали у многих невротиков. «Готовность к соматическим заболеваниям» впервые наблюдается при распаде невротической защиты во время сеанса психоанализа. Так, V. Weizsacker (1949) описал больного с невротической симптоматикой, у которого не только развилась ангина во время аналитического лечения на фоне исчезновения невротических симптомов, но и возникла новая жизненная ситуация после преодоления этого соматического заболевания и выздоровления.

При заболевании туберкулезом наряду с возбудителем в патогенезе заболевания играют роль ряд биологических факторов, в том числе общая резистентность, возраст, наследственность, психические факторы.

Имеются ряд исследований, свидетельствующие о том, что для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулеза имеют значение, как личность, так и социальные факторы и жизненная ситуация. При рассмотрении особенностей сопротивляемости организма, подчеркивается тесная связь между параметрами личности и стрессом, с одной, и реакцией иммунной системы – с другой стороны.

При туберкулезе существует бросающееся в глаза несоответствие между инфекцией и манифестным заболеванием.

По данным И.Г.Малкиной –Пых (2004) уже в 1826 году французский интернист Laennec указал на то, что постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры могут повлиять на возникновение заболевания и стать существенными для патогенеза. Huebschmann (1952) описывает истории болезни, из которых убедительно следует, что болезнь представляет эквивалент жизненно важного решения. Выздоровление наступает, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним.

Личность больного туберкулезом не соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую ранимость ко всякому отнятию любви, потребность остаться вблизи матери, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать. D. Kissen, L.L. Le Shan (1964) описали в качестве бросающейся в глаза особенности личности туберкулезных больных «необычайную потребность в симпатии».

Изучение жизни пациентов показывает связь сложных психосоциальных ситуаций с манифестацией туберкулеза (Rahe R. et al. 1964). Для воспри имчивых людей патогенной может оказаться встреча со смертью, особенно при утрате близкого человека, профессиональные перегрузки.

По данным И.Г.Малкиной-Пых (2004) 70% населения страдают периодическими, примерно 7% – постоянными головными болями. У 10% этих пациентов симптоматика находится в связи с другим органическим заболеванием. Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причем особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определенных ситуациях. Такого рода боль не поддается типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадяшим режимом и покоем. Часто ее появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.

Функциональные головные боли могут выступать в форме сосудистых (мигрень) и болей, связанных с напряжением (Малкина-Пых И.Г., 2004).

Общеизвестно, что головные боли представляют собой часто наблюдаемый в клинике симптом у пациентов с психоэмоциональными реакциями на острую травму или острый конфликт. Обиду, враждебность и гнев могут замещать кратковременные головные боли. На фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости, головные боли могут выступать в качестве реакции на переутомление и внутренние или внешние перегрузки. Данная патология может быть свидетельством нарушений личностного развития. Необходимо различать простые аномалии душевного развития, при которых конфликты осознаются, и аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное. Примером простой аномалии развития является депрессия истощения по P. Kielholz (1971), выступающая как следствие длительной эмоциональной нагрузки и протекающая, как правило, в трех стадиях. На первой, астенически-гиперэстетической, стадии больные раздражительны и очень чувствительны. На второй стадии выступают психосоматические жалобы, среди которых на первом месте стоят головные боли. Собственно депрессивная симптоматика в психической и истощение адренергической нервной системы в соматической сферах наконец, выступает лишь на третьей стадии.

Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом, когда обнаруживаются чрезмерные притязания, слишком большие ожидания успеха и признания и разочарование (Бондаренко У.С. и др., 1997; Beneditti J. de J. et al., 1992; Lehrer P.M., Murphy A.I., 1991).

В картине личности часто находят повышенное честолюбие с чрезмерной активностью и обычно очень однообразной жизнью, стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний.

В этиологии головной боли играют роль возрастные особенности, уровень образования, разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры. Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические факторы. Отсутствие полного расслабления приводит к длительному напряжению мышц плечевого пояса, затылка и всей головы, что приводит к изменениям в сосудистом аппарате головы. Спастическое сужение сосудистого русла коррелирует с постоянным напряжением двигательного аппарата, а то и другое посредством вегетативной нервной системы тесно связано с душевным состоянием. Легче всего наступают головные боли при сильных эмоциях, длительных психических нагрузках и конфликтах у людей, обладающих по своей конституции лабильной, реактивной сосудистой системой. Подобное физиологическое состояние сопровождается проявлением и выражением фрустрации, внутренней напряженности, никогда не приводящей к определенности, удовлетворенности и развязке. У пациентов с головными болями часто встречаются повышенные честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки. В фоновом состоянии хронической напряженности находить выражение высокий уровень притязаний, что ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями. Склонность сделать все не просто хорошо, а наилучшим образом, высокие амбиции, добросовестность, повышенная эмоциональность, затруднения в двусмысленных ситуациях, сильная потребность в социальном одобрении и альтруизм, часто сопровождаемый чувством вины из-за недостаточной альтруистичности приводят к хроническому стрессу, поскольку эти люди менее способны защитить себя от чрез мерных требований со стороны других, испытывают слишком сильное чувство вины, чтобы избегать обременительных задач, и скорее уступят, чем дадут себя вовлечь в неприятную конфронтацию с окружающими.

Часто пациенты с головными болями – выходцы из семей, где очень высоко ценятся разум и достижения и где дети усваивают концепцию, что они живут не ради себя, а прежде всего для своей рациональной деятельности. Идентифицируясь с родительской концепцией достижений, дети привыкают к давлению извне. Неспособные расслабиться или получать удовольствие, они сами теперь подставляют свою голову под это давление, выбирая себе такие цели, которых они не в силах достичь.

Нет никаких сомнений, что эмоциональный стресс, острый или хронический, делает многих пациентов более восприимчивыми к болезни». Специфическими типами стрессовых факторов, являющихся, по-видимому, наиболее сильными возбудителями головной боли из-за их хронизации или непреодолимости, И.Г.Малкина-Пых (2004) считает неудачный брак, работу с требовательным и суровым начальником, длительные неудачи или несчастную жизнь в семье.

Особую форму головных болей представляет мигрень,возникающая преимущественно в возрастной группе от 30 до 60 лет, в фазу наивысших профессиональных нагрузок.

В анамнезе психовегетативного синдрома – честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обстоятельств и общая неудовлетворенность выполняемой деятельностью. Пусковыми для вегетативных феноменов могут стать нарушения ритма дня-ночи, сна-бодрствования, ускоренный темп жизни, наплыв раздражителей, растущая утрата идеалов. Поведение людей – постоянный компромисс. Эти люди ставят сами или позволят другим ставить перед собой цели, но действия, которые должны привести к достижению этих целей, застревают на уровне помыслов в силу свойственной этим больным общей неуверенности в себе. (Любан-Плоцца Б. и др., 2000).

К сфере объектных отношений к вегетативным нарушениям приводят чаще всего конфликты в профессиональной сфере, финансовые заботы, трудоголизм. перенапряжение вследствие двойной нагрузки в профессии и быту. Доминирующим психопатологическим образованием, по мнению Staehelin (1969), является симптом отсутствия базисного доверия к себе. Если жизненные привычки обусловливают хроническую перегрузку, наступает вегетативная декомпенсация, которая протекает двумя этапами:

1. Синдром вегетативного раздражения, сопровождающийся раздражительностью, внутренним напряжением и страхом.

2. Синдром вегетативного истощения, проявляющийся повышенной утомляемостью, истощаемостью и депрессивными проявлениями.

Для патогенеза нарушений характерны парадоксальные ситуации – когда больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее сопротивление, развивается повышенная утомляемость, не исчезающая и после продолжительного сна.

При исследовании вегетативных нарушений большое значение придают корреляции с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с возбудимостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением, высокой познавательной и эмоциональной дифференцированностью, характеризуется как нейротизм (Eysenck H., 1959). Eysenck подчеркивает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятия и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности.

Иммунологическим нарушениям, как проявлениям реакции на стресс, предписывается, в частности, патогенетическая роль в развитии злокачественных и доброкачественных опухолей, диффузных заболеваний соединительных тканей, сахарного диабета, шизофрении (Меерсон Ф.З., Сухих Г.Г., 1978).

Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны дать определенный резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнера представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.

При неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших. Путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребенка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы – личность – нервная система представляется упрощенной. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы – актуальная жизненная ситуация – личность – соматическое восприятие болезни врачом и обществом. Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.