Нормальная ЭКГ. Происхождение, величины и продолжительность зубцов и интервалов

 

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают про­писной (заглавной) буквой.

Зубец Р — это предсердный комплекс. Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Он начинает реги­стрироваться сразу после того, как импульс выходит из синусо­вого узла. В норме возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше возбуждения левого. Сум­мирование векторов возбуждения правого и левого предсердий приводит к регистрации зубца Р (рис. 1).

 

Рис. 1. Генез зубца P.

 

Подъем и спуск зубца Р обычно пологие, вершина закруглена. Зубец Р, как правило, положительный и является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении, по которому легче всего выявлять и измерять его продолжитель­ность. В норме продолжительность зубца Р составляет 0,08- 0,10 с, а его амплитуда не должна превышать 2,5 мм.В норме в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный, в III и aVL отведе­ниях зубец Р может быть положительным, двухфазным или даже отрицательным, а в aVR - всегда отрицательный. Амплитуда зубца Р в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электри­ческой оси предсердий. В норме обычно зубец Р_II >Р_i >Р_III. Зубцы Р во II, III и aVF отведениях должны быть в норме меньше зубцов Т в этих отведениях.

 

Интервал PQ — расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения воз­буждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. Прохождение возбуждения по атриовентрикулярному узлу совпадает на ЭКГ с последней третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ. Интервал PQ изменяется по продолжи­тельности в зависимости от возраста и массы тела пациента. Он за­висит также от частоты ритма, укорачиваясь при тахикардии. В норме интервал PQ составляет 0,12—0,18 с (до 0,20 с). При брадикардии он может удлиняться до 0,22 с. При тахикардии, на­оборот, продолжительность интервала PQ 0,19—0,20 с может быть патологической.

 

Комплекс QRS — желудочковый комплекс, регистрируемый во время возбуждения желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06—0,10 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения.

Продолжительность комплекса QRS лучше определять в стандартных отведениях (преимущественно во II стандартном) или в усиленных отведениях от конечностей. Об уширении комплекса QRS говорят в тех случаях, когда его продолжительность превышает 0,10 с. В комплексе QRS анализируют его амп­литуду, продолжительность, форму и электрическую ось.

Амплитуда зубцов комплекса QRS значительно варьирует. Она обычно больше в грудных отведениях, чем в стандартных. В норме в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях —8 мм. Если амплиту­да комплекса QRS во всех стандартных отведениях и в отведе­ниях от конечностей меньше 5 мм или во всех грудных отведе­ниях меньше 8 мм, то говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ. Это снижение характерно для кардиосклероза, перикардитов, ожирения, эмфиземы легких, микседемы, выраженной застойной недостаточности и т. д.

 

Зубец Q — начальный зубец комплекса QRS. Он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки (рис. 2).

 

Рис. 2. Генез зубца Q.

 

В норме зубец Q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево, во II, III, aVF отведениях - при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо. Зубец Q должен обязательно быть в наличии в отведениях V₄—V₆. В норме (кроме aVR) ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 ам­плитуды следующего за ним зубца R в этом отведении. В aVR даже у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

 

Зубец R — обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков (рис. 3).

Рис. 3. Генез зубца R.

 

Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обуслов­лена расположением электрической оси сердца. При нормальном расположении электрической оси сердца R_II>R_I>R_III. Зубец R может отсутствовать в отведении aVR и тогда ЭКГ в этом отве­дении имеет вид QS. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплиту­де с V₁ пo V₄. Зубец R V₅ -V₆ обычно меньше по амплитуде, чем R V_5.

 

Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка (рис. 4).

Рис. 4. Генез зубца S.

 

Это непостоянный зу­бец ЭКГ, т. е. он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V₁ или V₂. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V₁-V₂ к отведениям V₅-V₆, где он может отсутствовать. При переходе от правых к левым грудным отведениям отношение R/S постепенно увеличивается. Это связано с постепенным увеличением высоты зубцов R и уменьшением амплитуды зубцов S. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая «переходная зона». В норме она располагается в V₃.

 

Сегмент SТ — это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Сегмент ST соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST, обозначается как ST-соединение, или точка J. Сегмент ST в норме расположен на изолинии, но он может быть несколько приподнятым над изолинией или слегка сниженным. Подъем или снижение сегмента ST определяется по отношению к изолинии. Обычно за изоэлектрическую линию принимают сегмент ТР. В стандартных и однополюсных усиленных отведениях от конечностей сегмент ST располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V₁- V₃ он может быть смещен вверх (не более 2 мм), а в отведениях V4-V6 – вниз (не более 0,5 мм).

 

Зубец Т регистрируется во время реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец ЭКГ. Зу­бец Т обычно начинается на изолинии, где в него непосредствен­но переходит сегмент ST. Зубец Т в норме обычно положительный. В большинстве случаев он постепенно поднимается до его верши­ны и затем возвращается к изолинии, иногда характеризуясь более крутым нисходящим коленом. В норме зубец Т не зазубрен, всегда положителен в I и II стандартных отведениях и обычно, в отведениях aVL и aVF, однако он может быть двухфазным или сглаженным в этих отведениях или отрицательным в отведении aVL. Отрица­тельный зубец Т может регистрироваться в III стандартном отведении. В норме Т_I>Т_III. В отведении aVR зубец Т всегда от­рицательный. В отведениях от конечностей амплитуда зубца Т не превышает 3—6 мм, хотя иногда он достигает и 8 мм. Продолжительность зубца Т обычно составляет 0,10—0,25 с, но она не имеет большого диагностического значе­ния. В грудных отведениях амплитуда зубца Т должна нарастать с V₁ дo V₃ или дo V₄. В каждом последующем отведении он должен быть при этом больше, чем в предыдущем. T V₅-V₆ обычно меньше по амплитуде, чем T V₄. В отведении V₁ в норме зубец Т нередко отрицательный или сглаженный. Высота зубца Т в груд­ных отведениях обычно составляет 6—7 мм, иногда достигая 10— 18 мм.

 

Интервал QT — электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комп­лекса QRS до конца зубца Т. В норме продолжительность интервала QT состав­ляет 0,35—0,44 с. Электрическая систола желудочков (QT) является константой для данной частоты ритма отдельно для мужчин и женщин. Существуют таблицы, в которых представлены нор­мативы электрической систолы желудочков для данного пола и частоты ритма. Если у больного продолжительность интервала QT превышает нормативы больше чем на 0,05 с, то говорят об удлинении электрической систолы желудочков. При соответствующей клинической картине удлинение электрической систолы желудочков является характерным признаком кардиосклероза.

 

Зубец U — небольшой положительный зубец, изредка регист­рируемый вслед за зубцом Т. Он лучше всего бывает виден в правых грудных отведениях, особенно при редком ритме. Имеются данные, что при хорошей записи ЭКГ он может быть вы­явлен у 70% людей. Нередко зубец U накладывается на конечную часть зубца Т. Происхожде­ние зубца U до сих пор точно не известно. Клинически важно наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды, что почти всегда указывает на гипокалиемию. Отрицательные зубцы U в отведениях I, II и V₄-V₆ обычно связаны с ишемией миокарда или реже с гипертрофией ле­вого желудочка.