Медицинская карта стоматологического больного.
Лекция 8 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Электроодонтометрия, рентгенологическое исследование, электрометрический метод определения длины корневого канала, цитологическое исследование, морфологический метод, диагностическая пункция, сиалометрия, микробиологические методы, диагностический тест оценки степени активности кариозного процесса, биохимические, иммунологические, методы функциональной диагностики, люминесцентная диагностика, лабораторные методы исследования. Медицинская карта стоматологического больного Электроодонтометрия — определение минимальной силы тока, на который реагирует пульпа или периодонт зуба. Исследование проводят с помощью специальных аппаратов для одонтодиагностики (ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1, Digitest и др.). Пульпа интактного зуба реагирует на ток силой 2—6 мкА, при воспалении пульпы зуб реагирует на ток силой от 10 до 100 мкА, при воспалении периодонта — на ток силой свыше 100 мкА. В приборе имеется однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом – зубной пастой или гелем или маленьким тампоном с физиологическим раствором. Сила тока регулируется врачом. Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, фиксируя показания прибора. В ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб). Электроодонтодиагностика противопоказана: · людям с вживленным водителем ритма сердца; · после проведенного обезболивания; · маленьким детям; · в зубах с несформированным корнем; · психически больным.
Существуют интактные зубы с пониженной чувствительностью – зубы, не имеющие антагониста, при наличии петрификата пульпы. Рентгенологическое исследование имеет большое диагностическое значение, иногда это единственный объективный метод для постановки диагноза. Рентгенография широко применяется для рентгенологического исследования костей челюстно-лицевой области, зубов, придаточных пазух носа. В практической деятельности врача-стоматолога используются внутриротовая и панорамная рентгенография (ортопантомография), компьютерная томография и др. (Сл. Пожариц С. 102 рис. 4.30;). Ренгенологическая диагностика требует от стоматолога знания нормальной анатомии челюстно – лицевого скелета в рентгеновском изображении, изменения его при патологических процессах на разных стадиях развития и во время лечения. С помощью этого метода можно не только уточнить клинику, локализацию того или иного очага, но и обнаружить изменения в тканях, не имеющие клинических проявлений, правильно планировать различные виды помощи. Изображение структуры костной ткани челюстей и зубов получают методом близкофокусной рентгенографии, при которой пленку прижимают к оральной поверхности десны. (Сл Боровск. С.130, рис. 4.4) Снимок зубов производят в прямой или косой проекции. Для диагностики повреждений челюстей, опухолей, остеомиелита, воспаления верхнечелюстной пазухи, ВНЧС, системных поражений используют внеротовую рентгенографию. В последнее время в стоматологической практике применяется панорамная рентгенография (ортопантомография). (Демонстрация настоящей ОПТГ) На панорамных снимках получают развернутое плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами. Преимущество этой методики заключается в том, что в короткое время при небольшой дозе радиации можно получить сведения о состоянии всех зубов и окружающих их тканей, о структуре кости на всем протяжении, обнаружить скрытые дефекты кариозного и некариозного происхождения на всех зубах челюсти, пороки ее развития. Для послойного исследования тканей ЧЛО применяют томографию. Контрастная рентгенография дает возможность диагностировать заболевания придаточных пазух носа, слюнных желез, лимфатических узлов и сосудов лица и шеи. (Сл. Пожариц С. 103 рис. 4.31) В качестве контрастного вещества используют йодолипол, липиодол. Широко применяют контрастные вещества на водной основе – верографин, урографин. Колличество вводимого контрастного вещества зависит от характера патологического процесса. Степень заполнения железы маслянным раствором контрастного вещества определяют по появлению чувства распирания и легкой болезненности в области железы. Водорастворимые контрастные вещества выделяются из железы через 2 минуты, поэтому вводить их нужно в рентгенкабинете и тотчас производить рентгенографию. Сиалография применяется для исследования слюнных желез. В проток железы через специальные канюли вводят рентгеноконтрастное жирорастворимое (йодолипол) или водорастворимое (верографин) вещество, устье прикрывают стерильным тампоном и производят рентгенографию. Анализ сиалограмм позволяет оценить состояние паренхимы, протоков желез, четкость их контуров, степень контрастирования. Электрометрический метод определения длины корневого канала используется в практической стоматологии для адекватного лечения пульпита и периодонтита, определения степени прохождения корневого канала. Основу метода составляет измерение электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Метод позволяет при отсутствии рентгенологического кабинета или наличии противопоказаний к рентгенологическому исследованию проводить многократные определения длины корневых каналов. С этой целью используют портативные аппараты, например "Formatron-4" — электронный апекслокатор, который позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в миллиметрах) между кончиком инструмента, введенного в канал, и отверстием верхушки корня зуба. (Сл. Пожариц С. 103 рис. 4.32) Методика: инструмент для прохождения корневого канала (дриль) вводят в корневой канал до упора. Затем один электрод аппарата фиксируют на губе пациента, другой присоединяют к эндодонтическому инструменту — таким образом замыкается электрическая цепь. На табло появляются цифры, обозначающие расстояние до верхушки корня. Если инструмент достигает отверстия верхушки корня, происходит снижение сопротивления. Это фиксируется на электросхеме прибора и появляются звуковой и световой сигналы. При выведении эндодонтического инструмента за верхушечное отверстие на табло высвечивается буква "Е" и загорается желтая лампочка, раздается звуковой сигнал. Апекслокатор используют при условиях: отсутствие живой пульпы в канале, растворов с высокой электропроводностью (гипохлорит натрия, ЭДТА), контакта активного электрода со слюной, с металлом (искусственная коронка, пломба из амальгамы). При несформированной верхушке корня зуба возможны неточности показаний апекслокатора. Цитологическое исследование проводят при заболеваниях слизистой оболочки рта, пародонта. Такое исследование позволяет более точно установить природу болезни, характер ее течения, степень активности воспалительного процесса, оценить эффективность проводимого лечения, прогноз. Материалом для цитологического исследования могут служить соскоб со слизистой оболочки рта, мазок-отпечаток, смешанная слюна, протоковая слюна, смывы с полости рта, содержимое десневых карманов. Полученный материал наносят на стекло, мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют. Мазки окрашивают цитологическими красителями. Мазок - отпечаток: обезжиренное этиловым спиртом сухое стекло прикладывают к поверхности исследуемого участка слизистой. В случае, если участок поражения расположен в дальних отделах ротовой полости делают мазок - перепечаток. Стерильную резинку прикладывают к поверхности патологического очага, затем контактным способом отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло. Мазок - соскоб берут ватным тампоном, гладилкой, шпателем. Взятый материал равномерным тонким слоем наносят на обезжиренное стекло. Морфологический метод — это исследование биоптатов различных органов и тканей полости рта. Из биоптатов делают срезы, которые окрашивают общепринятыми гистологическими красителями (гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона) с использованием специальных методик. Диагностическая пункция — прокалывание стенки органа или полости. Производят забор материала из патологического очага и изготавливают препараты. Метод позволяет точнее определить характер поражения органов и тканей, особенно в случае наличия опухолевого процесса. Сиалометрия — исследование секреторной функции слюнных желез. Иногда проводят исследование секреторной функции каждой пары больших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных) с помощью специальных канюль без стимуляции и со стимуляцией слюноотделения (жевание парафина, жевательной резинки, раствор пилокарпина, аскорбиновой и лимонной кислот и т.д.). Сиалометрия проводится при наличии жалоб больных на сухость в полости рта для объективного выявления снижения уровня секреции слюны. Микробиологические методы обследования полости рта чаще используются при заболеваниях слизистой оболочки рта и пародонта. Для характеристики аутомикрофлоры полости рта наибольшую информативность представляют 5 биотопов: ротовая жидкость, зубной налет, содержимое пародонтальных карманов, слизистая оболочка щек и языка. Забор материала зависит от цели исследования, локализации патологического процесса, вида биотопа. Для определения качественного состава микробного пейзажа объекта подсчитывают колониеобразующие единицы (КОЕ).
Микробиологический метод исследования. В стоматологии бактериологическое исследование проводят: если необходимо уточнить причину поражения слизистой; при специфических заболеваниях; в случаях гнойных процессов; для определения чувствительности микрофлоры патологического очага; При взятии материала для микробиологического исследования необходимо соблюдать следующие правила: не применять никаких лекарственных полосканий до взятия мазков; не чистить зубы; перед взятием мазков промывать полость рта теплой водой; поверхность язвы очищать марлевым тампоном, материал брать из глубины язвы; Забор материала производят в стерильные пустые либо заполненные питательной средой пробирки со стерильными пробками. Материал берут тонкими ватными турундами или микробиологической петлей. Материалом для исследований с целью выявления грибов рода Candida является беловатый налет на слизистой оболочке. Материал забирают петлей или шпателем. Важное значение имеет количественное определение степени обсемененности пораженных тканей грибами. Количество колоний при грибковых поражениях слизистой в 1 мл смыва с тампона колеблется от 3 тыс до 13 тыс. У здоровых лиц оно находится в пределах 150-1000. Диагностический тест оценки степени активности кариозного процесса у отдельного пациента. Устойчивость или предрасположенность к кариесу определяется множеством факторов, в том числе резистентностью эмали, местным иммунитетом полости рта, активностью микрофлоры зубной бляшки и др. Несложным диагностическим тестом является тест определения буферной емкости слюны по нейтрализации кислоты в полости рта. Для этого на тестовую полоску, импрегнированную кислотой, добавляют каплю слюны. Цвет полоски изменяется через несколько минут в зависимости от буферной емкости. Желто-коричневый цвет свидетельствует о низком рН слюны (рН 4,5) и недостаточной способности слюны нейтрализовывать кислую среду. Зеленый оттенок соответствует рН 4,5—5,5; синий цвет — рН 6,0. Полученные с помощью этих тестов данные помогают врачу оценить степень активности кариозного процесса. Биохимические исследования проводят для уточнения диагноза заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и прогноза. Материалами для биохимических исследований могут служить биологические жидкости (кровь, слюна, моча), десневая жидкость, субстраты твердых и мягких тканей полости рта, в которых определяют содержание белковых фракций, соотношение альбуминов и глобулинов, количество кальция, фосфора, ионизированного кальция, других элементов, различных ферментов, уровень глюкозы в крови т.д. Иммунологические исследования позволяют уточнить диагноз заболевания, провести дифференциальную диагностику, оценить эффективность лечения. Они включают исследования системного (общего) иммунитета [определение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (СДЗ+), регуляторных клеток Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+), "активных" Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и т.д.]. Местный (специфический и неспецифический) иммунитет полости рта может оцениваться при исследовании слюны (содержание лизоцима, β-лизинов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, SIgA). Методы функциональной диагностики, функциональные пробы используются в качестве дополнительных методов обследования для уточнения диагноза заболевания (волдырная, гистаминовая проба, пробы Шиллера—Писарева, Ясиновского). К функциональным методам исследования относятся биомикроскопия, мастикациография, полярография, реопародонтография, лазерная допплеровская флоуметрия и др. Люминесцентная диагностика.Этот метод основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой цвет. Его используют для определения краевого прилегания пломб, распознания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20 -30 см. Применяют также такие методы диагностики как реография, капилляроскопия, электромиография. С помощью этих методов определяют состояние тканей пародонта, для диагностики неврогенных заболеваний. Лабораторные методы исследования многообразны и широко используются для уточнения диагноза, оценки эффективности лечения, прогноза заболевания. Наиболее распространенными из них являются общеклинические (клинический анализ крови, мочи, желудочного сока и т.д.). Всем врачам необходимо знать нормальные показатели общего анализа крови, свертываемости крови, глюкозы крови, общего анализа мочи. Нормальные показатели общего анализа крови мужчин и женщин
(СЛ Таблицу в слайд) Напоминаем, что цветной показатель определяет количество гемоглобина в одном эритроците, гематокрит – соотношение между объемом плазмы и форменных элементов крови. Показатели свертываемости крови чаще всего определяют по методу Сухарева. В норме начало свертывания от 30 секунд до 2-х минут, конец от 3 до 5 минут. Глюкоза крови в норме 3,5-6,1 ммоль/л. В общем анализе нормальной мочи должны быть: цвет – от соломенно-желтого до насыщенно желтого, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1,012-1,020. Содержание элементов в мочевом осадке - эритроцитов до 5 в 1 мкл, лейкоцитов до 10 в 1 мкл, клеток мочевого эпителия в норме не должно быть. Медицинская карта стоматологического больного Данные опроса, осмотра, основных и дополнительных методов обследования больного врач записывает в Медицинскую карту стоматологического больного (учетная форма № 043/у). Медицинская карта является медицинским, научным и юридическим документом, хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдается в архив. В медицинской карте несколько разделов: паспортная часть (заполняется в регистратуре), диагноз (при поступлении и окончательный), жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, внешний осмотр, зубная формула, прикус, состояние слизистой оболочки рта, альвеолярного отростка и альвеолярной части десен, данные лабораторных методов исследования, дневник наблюдения. Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы зубной формулы. В нашей стране наиболее широкое распространение получила система Зигмонда-Палмера: (СЛ Формулы мол. и пост. прикуса) Зубы постоянного прикуса 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 Зубы молочного прикуса V1V III II I | I II III IV V V1V III II I | I II III IV V В некоторых картах применяется двухцифровая система записи зубной формулы: 18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать локализацию выявленной патологии. (СЛ Боровск. С.148, рис. 4,9) С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: Кариес – С Пульпит – Р Периодонтит – Pt Пломба – П Удаление – У Искусственная коронка – К Отсутствующий зуб – 0 Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами или над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов. В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая выгода возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений. (СЛ Боровск. С. 149, Рис. 4.10. Все перечисленные разделы заполняются врачом сразу после приема больного, при этом запись должна выполняться аккуратно, без сокращений и помарок. В разделе "Диагноз" врач указывает окончательный диагноз по данным основных и дополнительных методов обследования. Диагноз должен быть комплексным, отражать наличие всей патологии челюстно-лицевой области (костей лицевого скелета, мягких тканей, слизистой оболочки рта, зубов, пародонта, прикуса и т.д.), включая сопутствующую патологию (эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др.), которая оказывает влияние на стоматологический статус и имеет определенные проявления в челюстно-лицевой области. В медицинскую карту должны быть внесены результаты лабораторных и других методов исследования. Специальный раздел карты — план лечения. Планирование лечения – это ряд мероприятий, направленных на устранение этиологических факторов заболевания и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, определения стоматологического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения. Планирование лечения определяется следующими позициями: - выявление проблемы, - решение о вмешательстве, - предвидение альтернативного лечения, - согласование с пациентом плана лечения. Записать план лечения важно в первое посещение больного, что позволяет проводить полное, комплексное, поэтапное лечение. При необходимости больного консультируют другие специалисты (терапевт, эндокринолог, гематолог, уролог, дерматолог и др.) для включения в план лечения соответствующих рекомендаций. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знания, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения – это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшение качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте. В разделе "Дневник" делают краткую, четкую запись о состоянии больного и результатах проводимого лечения. Отмечают даты последующих посещений больного. После окончания курса лечения в случае необходимости динамического наблюдения указывают время явки больного. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литературе получила название «диспансерное наблюдение». При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4-6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья – через 9-12 мес.
|
