Клинико – анатомического анализа

Иванов Григорий Виталиевич

Патологоанатомический диагноз: левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бактериологическое исследование легких: пневмококк 3 типа).

Осложнение: множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический гепатит.

 

 

,

Выполнила студентка 5 курса

Четвертого медицинского факультета 7 группы

________________________________________

 

 

Киев 2006 год

 

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

 

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

 

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Вигивський Петр Александрович

Домашний адрес ул.Григоренка 5 дом40 кв.234

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

 

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.01.06., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.01.06.

2 .Характеристика клинических проявлений заболевания: заболел остро неделю назад, была общая слабость, поднялась температура до 38,8º. Больного беспокоили приступы тяжелого кашля. поначалу сухого, а потом с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитая по всему телу слабость, тошнота, отсутствие аппетита, через 3 – 4 дня появились боли в груди, усиливались при глубоком вздохе Лечился дома: ставили банки, применял народные средства. Тяжесть состояния наростала, - обращала на себя внимание значительная одышка в покое. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в левой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

 

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 102 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 23,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 250 тыс. ед.

с. – 74%

еоз. – 250 тыс. ед.

баз. – 250 тыс. ед.

лимф. – 15%

мон. – 4%

 

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

 

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.,

Крист. – в зн. к – стве.

 

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: Множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Гипостатическая пневмония нижних сегментов правого легкого. Талия сердца значительно расширена, гипертрофия левого желудочка.

 

Э.К.Г.

 

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 128 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз: больной, Вигивський Петр Александрович, 68 лет, поступил в отделение пульмонологии 09.10.01.; при поступлении отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный, частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.; в стационаре больному была проведена: терапия – гентамицин 2%- 2 мл., в./м., 2 раза в день, нистатин 250 тыс. ед. - 2 мл. в./м. раз в день; эуфиллин 2,4% - 2мл., 2 раза в день в./м.,коргликон 0,6% - 1мл. в./в., диазолин 0.05 г. – 3 р.в день. тималин 1 мл. – в./м. 2 раза в неделю; тиамина бромид 3% - 1мл., кислота аскорбиновая 5% - 2мл. Назначенная терапия не принесла ожидаемого результата,- больной умер.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий: левосторонняя крупозная пневмония

 

Осложнение: Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах.

 

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический гепатит.

 

Окончательный: левосторонняя крупозная пневмония.Стадия серого опеченения.

 

Осложнение: множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого..Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический гепатит..

 

Патологоанатомический диагноз: левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бактериологическое исследование легких: пневмококк 3 типа).

Осложнение: множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатитеская пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический гепатит.

 

2. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

При общем осмотре: Труп старого мужчины резко пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные, кожа сухая, морщинистая. На красной кайме губ подсыхающие корочки и поверхностные изъязвления.

Центральная нервная система: Твердая мозговая оболочка морщинистая, бледная. Синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, сосуды ее переполнены кровью. Ткань мозга бледная, граница между белым и серым веществом выражена хорошо. Вещество мозга тестоватой консистенции. В желудочках - прозрачная бесцветная жид­кость. Сосудистые сплетения розовато-серые, блестящие.

 

Сердечно – сосудистая система:аорта в брюшном отделе на задней стенке и в месте бифуркации имеетна слизистой жировые пятна неправильной формы, сердце размером 10 X 9 X 5,6 см, его масса 350 г. Эпикард желеобраз­ного вида. Лежащие под ним сосуды сердца извиты. В полостях сердца темная жидкая кровь. Клапаны тонкие, гладкие, блестящие. Стенка левого желудочка 0,9 см, правого — 0,5 см. Миокард на разрезе буровато-коричневого цвета. Венечные артерии сердца неравномерно утолщены. На их интиме мелкие беловатые бляшки, суживающие просвет. На плоскостных разрезах прослеживаются признаки фиброза. Гистологически: миокард — с признаками гипертрофии отдельных мышеч­ных волокон, лежащих под эндокардом, определены одиночные островки ишемической дистрофии в которых наблюдаются: исчезновение гранул гликогена, набухание и гомогенизация митохондрий, фрагментация их крист.

 

Дыхательная система: В левой плевральной полости незначительное количество жидкости. Легкое увеличено в размере, плотноватой консистенции, безвоздушное. Отмечены фибринозные пленки на плевре Поверхность разреза левого легкого темно-красного цвета, в 1 и 2 сегментах выявлены 4 абсцесса размерами 2 – 2,5 Х 3 см., с мелкими полостями, выполненными желто-зеленым гноем. Верхняя доля легкого увеличена, уплотнена, тяжела́, Окружающая их ткань плотная. Правая плев­ральная полость свободна от жидкости. Легкое несколько увели­чено, воздушное, на разрезе серого цвета. При сжатии его с поверхности разреза стекает пенистая мутная, кровянистая жидкость. В правом легком стенки бронхиол нижних сегментов утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации, выявленые очаги воспаления преимущественно в 9, 10 сегментах, на разрезе имеют серо – красную окраску. Гистологически: в левом легком - альвеолы выполнены экссудатом, состоящим из фибрина, лейкоци­тов и значительного количества клеток альвеолярного эпителия, выявлены макрофаги фагоцитирующие гибнущие пневмококки. Местами лейкоциты скапливаются в большие группы и подвергают­ся расплавлению. В отдельных участках экссудат в альвеолах под­вергается организации.

Бактериоскопически: в мазках-отпечатках обнаружены единичные кокки (пневмо­кокки).

Бактериологически: из плеврального экссудата - пневмококк.

 

Пищеварительные железы: Печень массой 1900 г, размер 28 X 19 X 8 X 6 см. Капсула ее тонкая, прозрачная. На разрезе рисунок печени с признаками деструкции паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, признаками склероза и регенерации, ткань ее плотновата. Гистологически: отмечена дистрофия гепатоцитов,сопровождающаяся клеточной инфильтрацией, охватыватывающей склерозированые перипортальные и портальные поля. Поджелудочная железа размером 23 X 3 X 3 см, масса 90 г, на ощупь плотновата, на разрезе мелкодольчатая, бледная. Слизистая желудка синюшного цвета, гистологически отмечены изменения поверхностного эпителия – он уплощен приближается к кубическому.

 

Органы мочевыделительной системы: Почки при­близительно одинаковые, масса обеих 350 г. Фиброзная капсула их тонкая, снимается легко, поверхность гладкая, вишневого цвета. На разрезе корковый слой бледнее мозгового, границы между ними хорошо выражены. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь небольшой, складчатость его удов­летворительно выражена, слизистая оболочка бледно-розовая.

Органы мочеполовой системы Пред­стательная железа немного увеличена, масса 60 г, на разрезе желто­вато-розовая, плотная. Слизистая оболочка мочеиспускательного каналабледно-серая. Селезенка обычной величины, масса ее 145 г, размер 12 X 7 X 4 см. Капсула ее чуть морщиниста, ткань на разрезе бледновато-красная, с набухшими фолликулами.

 

4.Клинико-патологоанатомический эпикриз:

 

Обоснование диагноза основного заболевания: на основе анамнестических данных - наличия у больного острой крупозной пневмонии с исходом в абсцедирование, яркой клинической картины: острое возникновение болезни - неделю назад, наличия общей слабости, признаков интоксикации: повышения Т до 38,8º, приступов тяжелого кашля с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитой по всему телу слабости, тошноты, отсутствия аппетита, наростания тяжести состояния, - наличия значительной одышки в покое, полной адинамии вследствии общего упадка сил, присоединение резких болей в левой половине грудной клетки, можно определиться в месте локализации патологического очага – легкие, повышение острофазовых показателей крови (Ш.О.Э. – 47 мм.ч.., лей. – 23,4 Х 10/9 ш./л.) говорит о наличии острого воспалительного процесса в легких, даные рентгенографии дополняют картину заболеваения - вывод: левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения, к тому же выявленые морфологические изменения во внутренних органах подтверждают клинические данные:. легкое увеличено в размере, плотноватой консистенции, безвоздушное. Отмечены фибринозные пленки на плевре Поверхность разреза левого легкого темно-красного цвета, в 1 и 2 сегментах выявлены 4 абсцесса размерами 2 – 2,5 Х 3 см., с мелкими полостями, выполненными желто-зеленым гноем. Верхняя доля легкого увеличена, уплотнена, тяжела́, Окружающая их ткань плотная. Правая плев­ральная полость свободна от жидкости. Легкое несколько увели­чено, воздушное, на разрезе серого цвета. При сжатии его с поверхности разреза стекает пенистая мутная, кровянистая жидкость. В правом легком стенки бронхиол нижних сегментов утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации, выявленые очаги воспаления преимущественно в 9, 10 сегментах, на разрезе имеют серо – красную окраску. Таким образом имеем диагноз основного заболевания:левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения.

Установление основной и непосредственной причины смерти и отдельных звеньев танатогенеза:

Основной причиной смерти больного была: левосторонняя крупозная пневмония,

 

Непосредственной причиной смерти больного была: Острая сердечная недостаточность, развившаяся на фоне множественных абсцессов 1 и 2 сегментов левого легкого, застойного венозного полнокровия и отека правого легкого, правосторонней гипостатической пневмонии в задне – нижних сегментах.

 

Составными танатогенеза были: 1. левосторонняя крупозная пневмония,с последующим возникновением на фоне крупозной пневмони и отсутствия адекватной терапии – абсцедирования 1 и 2 сегментов левого легкого, затем значительно усилилась сердечная недостаточность, следствием которой явилась гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах правого легкого, которая усугубила течение болезни и привела к острой сердечной недостаточности. В данном случае имело место совпадение клинического и патоло-гоанатомического диагнозов по рубрикам R, R1, R2.

Анализ процессов вызванных лечебно – диагностическими процедурами, и их влияние на клинико – морфологические проявления заболевания назначение лечения – гентамицин 2% - 2 мл., в./м., 2 раза в день, нистатин 250 тыс. ед. - 2 мл. в./м. раз в день; патогенетическая терапия: эуфиллин 2,4% - 2мл., 2 раза в день в./м.,коргликон 0,6% - 1мл. в./в., диазолин 0.05 г. – 3 р.в день. иммуномодулирующая терапия: тималин 1 мл. – в./м. 2 раза в неделю; общеукрепляющая терапия: тиамина бромид 3% - 1мл., кислота аскорбиновая 5% - 2мл. – было оправдано, с точки зрения терапевтических принципов лечения. Лечебные мероприятия были проведены несвоевременно, но это не зависело от курировавших больного врачей.

5. Танатологический вывод:

а) острая легочно-сердечная недостаточность.

б) левосторонняя крупозная (пневмококковая) пневмония.

 

 

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ ФОРМЕ № 106/В № ___

(заключительное, предшествующее, вместо предшествующего № ____ Дата выдачи «15.01.» ____________ 2006_ г.