ГЛАВА 7. Методологическая адекватность в количественном исследовании отбора и его критериев в амбулаторной психиатрической клинике[27]

Методологическая адекватность в количественном исследовании отбора и его критериев в амбулаторной психиатрической клинике^[27]

Кочичестненные исследования, описывающие способы отбора паци­ентов для лечения в психиатрических амбулаторных клиниках, схо­дятся в выводе о том, что шансы кандидата на получение лечения за­висят от множества факторов помимо того факта, что ом нуждается и этом лечении. Шафер и Манере^[28] сравнили кандидатов па лечение в Благотворительной психиатрической амбулаторной клинике Пью- Хейвена (Grace New Haven Hospital Psychiatric Outpatient Clinic) с те­ми. кому оно было предоставлено, и заключили, что одним из релевант­ных критериев отбора является социально-экономический статус кан­дидата, Холлингсхед и Редлич^[29] сравнили классовый состав пациентов, поставленных на учет в различных лечебных учреждениях, и усмот­рели в процессах отбора тенденцию к чрезмерной представленности среди пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках, среднего класса и недостаточной представленности менее обеспеченных слоев населения. Розепталь и Франк^[30] сравнили всех пациентов, первично контактировавших с Психиатрической клиникой Генри Фиписа (Hen­ry Phipps Psychiatric Clinic), с теми, кто был направлен на лечение. Они обнаружили, что эти две популяции различались но возрасту, ра­се, образованию, ежегодному доходу, источнику направления в кли­нику, диагнозу и мотивации. Сторроу и Брилл^[31] сравнили популяцию всех пациентов, сделавших личный запрос в Психиатрическую амбу­латорную клинику УКЛА, с популяцией тех, кто явился хотя бы на одно терапевтическое интервью. Эти две популяции различались по следующим характеристикам: психоневрозы, меньшая продолжитель­ность заболевания, легкое нарушение «профессиональной адаптации», мотивация пациента к лечению, его желание получить пособие, вто­ричная выгода, экономический статус, вероисповедание, пол, возраст, реакция интервьюера, оценка терапевтом возможности лечения, а так­же уклончивость пациента. Авторы приводят длинный список «пере­менных», по которым две популяции либо не различались, либо раз­личались незначительно. Вайс и Шайе^[32] сравнил]] популяцию всех пациентов, выписанных после диагностического обследования или ле­чения в Психиатрической клинике Малькольм Блисс (Malcolm Bliss Psychiatric Clinic), с популяцией тех, кто не явился в клинику для даль­нейшего обследования или лечения. Авторы сообщают, что популя­ции различались по полу, семейному положению, источнику направ­ления в клинику и диагнозу. Не было обнаружено никаких различий по возрасту, вероисповеданию, месту рождения, месту рождения ро­дителей, роду занятий, прежним госпитализациям в психиатриче­ские учреждения, статусу первого интервьюера-специалиста, продол­жительности терапии, количеству интервью или количеству перехо­дов от одного терапевта к другому. Катц и Соломон^[33] сравнили три популяции всех пациентов, которым было предложено лечение после диагностического интервью в психиатрической клинике Медицин­ской школы Йсльского университета, но которые не вернулись после первого посещения, после второго-четвертого посещения и после пя­того и далее посещения. Авторы сообщают, что продолжительность контакта с клиникой зависела от возраста, семейного положения, об­разования. опыта прохождения психотерапии, источника направле­ния в клинику, отношения терапевта к пациенту, а также заинтересо­ванности пациента в лечении и его ожиданий, связанных с лечением.

В ходе сран нения прежних исследований 11 | был выявлен ряд ка­тегориальных идей, исходно предполагаемых при описании процесса отбора как эмпирического феномена. Эти идеи являются составными частями проблемы отбора как такового. Поскольку они носят консти­туирующий характер, без их рассмотрения невозможно адекватное формулирование проблемы отбора. Для упрощения изложения мы будем называть эти конституирующие понятия «параметрами» [2J проблемы отбора. Мы. будем называть эти идеи -последовательно­стью», «операциями отбора», «исходной популяцией претендующих на лечение». «составом последующей популяции» и «теорией, связы­вающей работу по отбору и клиническую нагрузку»¹.

В исследованиях не только ло-ра:шому рассматривались эти пара­метры; в каждом исследовании упускался из вида но крайней.мере один из них. В результате, несмотря па тщательность, с которой были проведены исследований, пока нет никакой возможности определить, что же реально известно о критериях отбора. Из опубликованных ре­зультатов невозможно заключить, что пациенты отбирались на при­веденных в сообщениях основаниях, кроме как посредством длинных цепочек логических выводов, для чего исследователю требуется преж­де все/о.трансе предполагать знание самих coiuKL'ibHhix структур, ко­торые якобы описываются.

Каковы эти параметры? Каким образом они необходимо заранее предполагаю]ся? Как' ошт рассматривались в исследованиях?

1. Последовательность. Первая из существенных идей в исследовани­ях отбора пациентов заключается н том, ч то группы пациентов, харак­теристики которых сравниваются, находятся па двух или более после­довательных этапах прожита отбора. Во всех исследованиях совокуп­ность популяций понимается как последовательность, где каждая популяция соотносится с предыдущей как популяция, отобранная из нее.

' К.'ллшчг-гк.чя umpvj.v.i ■ ч:>1.:ш uiiunniгн;!>. (■:'<•к."лш/:м>а it.ui нр-тм.\т ил определенный период времени. — Примеч. парен.

Этот параметр неизбежно присутствует в исследованиях, посколь­ку в любом исследовании не только подразумевается, что изучаемые атрибуты являются возможными дискриминаторами сравниваемых популяций пациентов, но одна из сравниваемых популяций экспли­цитно соотносится с другой как результат некоторых мероприятий по отбору [3].

2. Операции отбора. Конституирующая идея операций отбора обна­руживается при рассмотрении популяции на более позднем этапе по­следовательности в плане процессов, с помощью которых она состав­ляется. Этот параметр определяется неким набором последовательных операций, выполняемых над исходной популяцией. Последующая популяция по определению является продуктом неких операций, вы­полненных над предыдущей популяцией и приведших к ее трансфор­мации. Даже если операция, превращающая исходную популяцию в ее производное, не конкретизирована, признание ее как необходимой составляющей проблемы по крайней мере позволяет констатировать то. что предстоит исследовать в дальнейшем [4]. Вайс и Шайе^[34] ведут речь именно об этом в заключительной части своей статьи, когда пишут:

У нас сложилось впечатление, что различия, обнаружившие статисти­чески значимую связь с невозвращением, имеют определенное значе­ние при прогнозировании частоты невозвращении.. Однако такого рода исследование методом поперечных срезов не позволяет проник­нуть в суть динамики «прерывания терапии...*

В большинстве других исследований в предположениях и клини­ческих интерпретациях уделяется должное внимание «операциям от­бора».

3. Исходная популяция претендующих на лечение. Параметр «исходная популяция» необходим, поскольку любая программа последователь­ного отбора неизбежно требует ссылки па изначально данную попу­ляцию. При такой ссылке может возникнуть вопрос, какая исходная популяция подходит для исследования клинического отбора и его критериев.

Понятие исходной популяции невозможно свести к некой популя­ции с такими атрибутами, как возраст, пол и т. п., пригодность кото­рых в качестве критериев отбора необходимо оцепить. Вне завпенмо- сти от того, какие атрибуты приписываются исходной популяции, подразумевается их легитимность. Это наглядно доказывает тот факт, что клиника постоянно получает запросы на услуги, официально не предусмотренные: например, в клинику обращаются люди с просьбами провести с ними гипноз или дать им ЛСД, чтобы узнать, что это такое. Легитимность этих атрибутов обусловлена тем, что любая исходная популяция должна характеризоваться сущностью запросов ее пред­ставителей на клинические услуги. Поэтому в любом случае работа по отбору, по крайней мере по умолчанию, понимается как деятельность, регулируемая медико-юридическими соображениями. С точки зрения не только медперсонала, по и соответственно пациентов, критерии отбора должны обладать способностью к подтверждению правомерно­сти в отношении медико-юридического мандата, в рамках которого действует клиника. С позиции пациентов п медперсонала кандидаты на лечение не просто принимаются или отклоняются — т. с. «отбира­ются» - на основании «пола», «возраста», «социально-экономическо­го статуса», «мотивации» или «диагноза». Они принимаются или от­клоняются на этих основаниях как «правомерных основаниях».

Поскольку, с точки зрения любого человека, недостаточно сказать, что исходная популяция «распределена по некоторому атрибуту», этого недостаточно и с точки зрения исследователя. Исходная попу­ляция - это популяция, распределенная по некоторому атрибуту, в связи с чем клиника может обосновать результат отбора, если ей не­обходимо получить одобрение своих операций. Поэтому «исходная популяция», пригодная для изучения проблемы отбора в клинике, по­нимаемого как некая операция, регулируемая медико-юрндпчсскпми правилами, необходимо является легитимной исходной популяцией.

Однако это не решает проблемы определения подходящей исход­ной популяции. Остается выяснить, следует ли рассматривать исход­ную популяцию как популяцию имеющих право или претендующих на лечение.

Согласно доктрине медико-юридической ответственности все чле­ны общества составляют популяцию имеющих право па лечение. Определение популяция имеющих право на лечение — одна из задач эпидемиологических исследований. Однако данная популяция не может быть исходной популяцией, пригодной для исследования кли­нических процессов отбора пациентов. Это следует из того факта, что лица, имеющие право на лечение и нуждающиеся в нем, должны каким-то образом попасть в поле зрение психиатрической службы. Те­оретик должен учитывать это, чтобы избежать отождествления попу­ляции нуждающихся в лечении г популяцией, обращающихся за ме­дицинской помощью. Клозен и Йарроу с соавторами¹ в своем извест­ном исследовании показали «пути», ведущие к лечению. Эти «пути» включают в себя совокупность операций, посредством которых некая популяция имеющих право на лечение превращается в популяцию претендующих на лечение. Отсюда следует: сравнивая общую популя­цию с клинической, как это сделали Холлингсхсд и Редлич^[35], мы узна­ем лишь разницу между лицами, принятыми в клинику, и лицами, по­тенциально способными реализовать свое право на лечение.

Это приводит к выводу, что популяцию, созданную клиникой по­средством неких операций, необходимо сравнивать с другой популяци­ей, которая находится на более раннем этапе взаимодействия с кли­никой. Эта предшествующая популяция является популяцией имею­щих право на лечение, претерпевшей изменение благодаря тому факту, что она уже вышла на рынок клинических услуг. Проще гово­ря, это популяция претендующих па лечение.

Такой популяцией является любая популяция, контактирующая с клиникой на любом этапе процесса отбора. Однако если возникает необходимость изучить влияние клинических операции на эту попу­ляцию претендующих на лечение, требуется популяция более ранне­го этапа, поскольку чем дальни.' в последовательности клинических операций от момента первого контакта, тем в большей.мере клиниче­ские операции оказывают интерферирующее влияние на результаты отбора из популяции претендующих па лечение. Так, например, если ссылаться на опыт Амбулаторной психиатрической клиники УКЛА, 67 % всех запросов делались по телефону. Примерно три четверти этих телефонных запросов не приводили к продолжению контакта. Оцени­вать численность популяции претендующих на лечение, не учитывая этого, означает оценивать численность популяции, которая уже сокра­тилась почти вполовину (48 %).

Исключение из исследования процесса отбора задает популяцию претендующих, уже претерпевшую изменения под воздействием про­цедур отбора (Шафер и Майсрс¹ исключили из своего исследования: а) пациентов, направленных только на консультацию; б) пациентов, у которых были диагностированы непсихиатрические синдромы; в) па­циентов, которых сочли нуждающимися в госпитализации; г) пациен­тов, направленных в клинику, но не явившихся в нее; д) пациентов, ко­торые «после неадекватного скрининга» были сочтены способными оплатить частную помощь специалистов). Трудности в оценке резуль­татов этого исследования становятся очевидны, если задаться вопро­сом, как половой, возрастной, классовый и т. д. состав этой — должно быть, значительной — доли популяции претендующих на лечение со­относится с составом популяции, использованной в качестве исход­ной. Отбор можно было объяснить критериями, которые указали Ша­фер и Манере, только в случае сходства составов этих двух популяций. Если они различались, нам придется заключить, что на результаты по­влиял нозрас г, пол, класс или что-то еще. Во всех прежних исследова­ниях, за исключением одного [5], используемые исходные популяции обладали аналогичными недостатками.

Мы делаем вывод, что для адекватного формулирования пробле­мы отбора легитимная популяция претендующих на лечение должна рассматриваться как группа претендующих на лечение в том виде, в каком она предстает при первом контакте. Иначе сами операции по отбору усложнят задачу описания этих процедур отбора, приводя к использованию сравнительной популяции, уже подвергнутой отбору неизвестными способами [6].

4. Состав последующей популяции. Э тот параметр подразумевает, что любая результирующая популяция состоит из двух субпопуляций: а) совокупности лиц, находящихся «внутри», по отношению к кото­рым существует б) дополняющая популяция тех, кто «вне». Сумми­рование двух этих популяций восстанавливает предшествующую по­пуляцию. Этот параметр предполагает выбор популяций, которые не­обходимо сравнить для определения критериев, использованных при отборе. При анализе проблемы отбора необходимыми элементами на каждом этапе данного процесса являются популяции тех, кто «внут­ри», и тех, кто «вне».

За исключением исследовании Вайса, Шане и Кадушин и без уче­та сравнений типа «имеющие право»/«внутри» [7J, прежние иссле­дования были направлены на сравнение либо популяции «внутри» с последующей популяцией «внутри», либо популяции «вне» с после­дующей популяцией «вне». Обосновывается это, видимо, тем, что если последующая популяция не выбывших из исходной группы лиц отли­чается по каким-то характеристикам от предыдущей, этими характе­ристиками объясняется осуществленный отсев кандидатов.

Учитывая конституирующую идею отбора из последовательных популяций, и сравнения типа «внутри-внутри», и сравнения типа «вне-вне» некорректны с процедурной точки зрения. Почему так про­исходит?

Сравнения типа «внутри-внутри»

Если на мгновение задуматься, то в отношении исследований с ис­пользованием процедуры «внутри-внутри» выяснится: а) хотя ис­пользовалось сравнение «внутри-внутри», замысел состоял в сравне­нии типа «внутри-вне», что привело к несовпадению реального и под­разумеваемого сравнений; б) далее, если для оценки наличия связи между критериями и «выживаемостью» используются обычные ста­тистические меры связи, например, хи-квадрат [81, правильным будет только подразумеваемое сравнение.

Рассмотрим пункт «а». Сам ход рассуждений и метод, используе­мый в процедуре «внутри-внутри», предполагает сравнение популя­ции иевыбывших с популяцией выбывших. Доказательством этого служит тот факт, что предшествующая популяция состоит из двух групп: тех, кто находится «внутри» па начальном этапе и останется «внутри» в дальнейшем, и тех, кто находится «внутри» на начальном этапе, но в дальнейшем, при учете характеристик оставшихся «внут­ри», окажется «вне». Сравнение, направленное на последовательные популяции «внутри», искажает назначение этого сравнения, направ­ленного на выявление критериев, с помощью которых производился отсев из исходной популяции. Поскольку мы неизбежно имеем дело с постепенным уменьшением исходной популяции, критерии отбора должны оперировать в любой данный «момент», разграничивая тех, кто в этот момент останется, и тех, кто должен быть исключен. Отсю­да следует, что даже если эти этапы недифферениировапы, сама про­блема необходимо подразумевает наличие по крайней мере одного такого этапа, и на этом э тапе сравнение необходимо происходит меж­ду популяцией «внутри» и популяцией «вне».

Рассмотрим пункт «б». Поскольку и популяция «внутри», и попу­ляция «вне» на некотором более позднем этапе являются составными частыми популяцией, какой она была на предшествующем этапе, на любом этапе популяция «внутри» и популяция «вне» имеют компле­ментарные составы. Если для определения критериев отбора исследо­ватель использует хи-квадрат (х^[36]), необходимо соблюдать известную осторожность, избегая сравнения значительной части предшеству­ющей популяции с самой собой. Далее, чтобы рассматривать предше­ствующую и последующую популяции как независимые распределе­ния, что является необходимым условием для корректного использо­вания хи-квадрат, исходная популяция при одношаговой операции должна была бы сформировать маргинальные группы. Тогда «выжив­шие» сравнивались бы с дополняющими их лицами, отсеянными на последующем этапе. Специалисты в области статистики^[37], у которых мы консультировались, в один голос утверждали, что использование хи-квадрата для сравнения последовательных популяций «внутри» некорректно, однако их мнения разделились в отношении вопроса о том, обусловлена эта некорректность тем, что корреляция ослабит ре­зультат или тем, что сравнение с помощью хи-квадрата последователь­ных «внутри»-популяций в случае с условными частотами не имеет ясного значения. В любом случае итог таков, что сравнение последо­вательных популяций «внутри» исказит вывод о наличии дискрими­нирующих атрибутов. Во всех прежних исследованиях с применени­ем сравнения типа «внутри-внутри» для сравнения двух популяции использовался хи-квадрат, но ни в одном из них эта проблема не упо­миналась.

Сравнения типа «вне-вне»

Учитывая, что задача определения критериев отбора решается путем использования схемы логических выводов, в котором должно преду­сматриваться уменьшение исходной популяции, сравнение типа «вне- вне» некорректно, поскольку оно использует непригодную схему ло­гических выводов. Отличие схемы логических выводов, используемой при сравнении типа «вне-вне», от схемы, пригодной для использова­ния при рассмотрении проблемы отбора, можно продемонстрировать на примере исследования Катца и Соломон¹, с применением сравне­ний «вне-вне».

Катц и Соломон использовали исходную когорту, состоявшую из 353 пациентов. Эта когорта могла претерпеть три варианта изменений: одна часть когорты могла быть исключена после одного визита (О,) (от англ. out — вне); другая могла быть исключена после второго-чет- вертого визита (0₂_₄); и третья — после пятого визита или позже (0₅). Строго говоря, исходная когорта была разделена на три возможных случая: О_р 0_{2 л} и O_s. Любое расхождение, например но такому атри­буту, как «заинтересованность пациента в лечении», представляет со­бой правило разграничения. Например, одно из правил разграниче­ния, которое проверили Катц и Соломон, было следующим: пациенты с низким уровнем заинтересованности в лечении выбывают раньше; пациенты с высоким уровнем заинтересованности в лечении выбыва­ют позже. Альтернативным правилом разграничения было следующее: пациенты выбывают раньше или позже вне зависимости от их заинтере­сованности в лечении. Теоретически ожидаемые популяции О_р 0₂_₄ и 0₅ были сравнены с эмпирически наблюдаемыми популяциями, с тем чтобы установить меру отклонения наблюдаемых популяций от ожи­даемых. Было решено, что критерии отбора действуют, когда наблю­даемые распределения значимо отклоняются от распределений, ожи­даемых согласно разграничительному правилу об отсутствии связи.

Чтобы продемонстрировать непригодность этой процедуры для решения проблемы отбора, необходимо показать, что она не дает воз­можности делать выводы о критериях отбора без неоправданной ссыл­ки на условия проблемы отбора [9].