Примечания 321

периодически возникало недержание мочи и кала. Кроме того, физи­ческая активность Агнес была ограничена болью. Цистит не сразу под­дался лечению и сохранялся в течение нескольких недель, вызывая не­приятные симптомы, варьировавшие от частых позывов к мочеиспус­канию и ощущения жжения при мочеиспускании до приступов острой боли в почках.

Примерно две недели спустя после операции возникла еще одна группа весьма неприятных симптомов. Агнес становилась все более слабой, более утомляемой, апатичной, потеряла аппетит, похудела так, что грудь и бедра стали заметно меньше, ее кожа стала менее свежей и гладкой, приобрела восковую бледность; Агнес потеряла интерес к сексу и довольно быстро стала впадать в депрессию, о чем, в частно­сти, свидетельствовали частые приступы неудержимых рыданий. Ког­да мы впервые встретились с ней после ее возвращения домой, она выглядела именно так. Было похоже, что у нее типичная депрессия средней степени тяжести. Казалось, были убедительные доказатель­ства того, что была совершена ошибка. Операция была проведена пре­имущественно по психологическим причинам; медперсонал придер­живался той точки зрения, что идентичность Агнес так жестко зафик­сировалась в женском направлении, что ни одна форма лечения не сможет сделать ее мужской. Кроме того, создавалось впечатление, что Агнес была совершенно искренна в выражении страдания по поводу своих анатомических аномалий и в представлениях о том, что если кто-то попытается сделать ее мужчиной, эти попытки не только будут бесполезными, но и приведут ее в отчаяние, если не к самоубийству. Когда пациент делает подобные заявления о чем-то, что он хочет по­лучить. всегда существует вероятность, что в действительности его отношение более амбивалентно, чем это кажется, и обязанность спе­циалистов состоит в том, чтобы провести обследование, дабы исклю­чить такую степень амбивалентности. Мы не сомневались в том, что провели достаточно глубокое обследование, которое показало, что па­циент зафиксирован в своей женственности ничуть не меньше, чем женщины без анатомических отклонений, и что какие бы скрытые и рудиментарные мужские свойства ни присутствовали, по степени вы­раженности или по качеству они не отличались от таковых у женщин без анатомических отклонений. Если бы это было не так, следовало ожидать, что столкновение пациента с необратимостью совершенной операции по удалению пениса, окончательностью и бесповоротностью факта потери мужских половых органов приведет в серьезной лсихи-

Л-2558 ческой реакции, если, конечно, скрытое мужское начало и неосознан­ное желание быть мужчиной были достаточно сильны и ускользнули от нашего внимания.

Поэтому обнаруженная нами серьезная депрессия пациентки мог­ла быть свидетельством того, что мы совершили ошибку в наших суж­дениях и пациентка испытывает подавленность из-за потери призна­ков принадлежности к мужскому полу. Таким образом, наличие этих классических симптомов депрессии вряд ли можно было счесть уда­чей для исследователей. Однако к концу своего рассказа Агнес упомя­нула еще один симптом. Она сообщила, что в последнее время у нее все чаще случаются приступы внезапного потения, сопровождающие­ся специфическими ощущениями, поднимающимися с пальцев ступ­ней по ногам, туловищу к лиц}', будто ее внезапно обдает жаром. Это были приливы, явившиеся результатом вызванной хирургическим вмешательством менопаузы. Удаление яичек в ходе операции повлек­ло за собой удаление источника эстрогенов, создававших сложную анатомическую картину вторичных половых признаков. Таким обра­зом, у Агнес действительно развился менопаузальный синдром, ничем не отличавшийся от того, что нередко наблюдается у молодых жен­щин, которым удалили яичники. Каждый из вышеперечисленных симптомов можно было объяснить резким падением уровня эстроге­на (хотя это не означает, что менопаузальный синдром у женщин, не имеющих анатомических отклонений, обычно объясняется простым снижением уровня эстрогена). На тот момент гормональные пробы обнаружили повышение в моче уровня фолликуло-стимулируюшего гормона (FSH) при отсутствии эстрогена. Агнес немедленно назначи­ли эстроген-заместительную терапию, и все вышеперечисленные сим­птомы исчезли. Она избавилась от депрессии, вновь обрела интерес к жизни и сексуальное влечение; ее грудь и бедра вернулись к прежним объемам; кожа стала больше похожа на кожу женщины и т. д.

Вероятно, следует кратко упомянуть об обнаруженной патологии яичек. Они разительно отличались от мужской нормы в связи с посто­янным присутствием в их среде эстрогенов, поэтому в целом призна­ки продуцирования фертильной спермы отсутствовали. В аномальных клетках были выявлены разнообразные дегенеративные и абортивные формы сперматогенеза. Однако не было обнаружено ни опухолей, ни гермафродитных желез (когда в одном и том же органе обнаружива­ется ткань яичников и яичек). По заключению эндокринолога, Агнес "продемонстрировала клиническую картину, которая, по-видимому, свидетельствует о наслоении избытка эстрогена на нормальный муж­ской субстрат". Что не поддавалось объяснению и что поэтому делало Агнес уникальным случаем из тех, что описаны в эндокринологиче­ской литературе, так это то, что даже при уровне эстрогена, достаточ­ном для формирования женских вторичных признаков, в пубертате не было нарушено развитие пениса, который достиг нормальных разме­ров. В настоящее время этой аномалии невозможно дать адекватное объяснение.

Есть основания полагать, что симптомы депрессии были обуслов­лены простым падением уровня эстрогена, последовавшим за удале­нием пениса. С Агнес раньше никогда такого не случалось; эпизод де­прессии был пресечен назначением эстрогена, и впредь подобных эпи­зодов не наблюдалось. С тех нор Агнес ежедневно принимает эстроген.

Впоследствии Агнес пришлось вернуться в больницу для лечения цистита, а также для проведения хирургического расширения влага­лищного канала. В дальнейшем ее история с хирургической и эндо­кринологической точки зрения не содержала ничего примечатель­ного».

6. Это и дальнейшие рассуждения из данного абзаца возникли под влиянием поучительных замечаний Хуберта и ГТатрисии Дрейфусов (в переведенном ими введении к работе Мориса Серло-Понтп Sense and Non-Sense [Evanston, III: Northwestern University Press, 1966 j, p. x- xiii), смысл которых был несколько модифицирован применительно к рассматриваемой теме.

7. Это знание придало ее описаниям этой работы демонстрацион­ный характер. Это свойство ее описаний нормальной половой принад­лежности превращало их в демонстрации, которые, как и все осталь­ное, отличало ее рассуждения о нормальной половой принадлежности от аналогичных рассуждений нормальных людей.

К главе 6

1. В главе 7 дан подробный отчет об этом исследовании. В главе 1 представлены его другие аспекты.

2. Применение клинических данных в социологических целях опи­сано в работе Е. Кило Beller «Clinical Process» («Клинический про­цесс») (New York: Free Press of Glencoe, Inc., 1962).

3. Для определения значения «актуарной» процедуры использу­ется предложенная Дэвидом Харрой (David Ilarrah) модель игры по сопоставлению информации. См. Дэвид Харра. «Логика вопросов

и ответов» (David Harrah, «А Logic of Questions and Answers», Philoso­phy of Science, 28, No. I [January. 1961], 40-46). Более подробное рас­смотрение в русле формулировок Харры можно найти у Пола Мила (Paul Е. Мее hi, Clinical Versus Statistical Prediction (Minneapolis: Univer­sity of Minnesota Press, 1954]; Paul E. Meehl. «When Shall We Use Our Heads Instead of the Formula?» Minnesota Studies in the Philosophy of Science, Vol. 2 [Minneapolis: University of Minnesota Press, 1958]).

4. Называя интересы «структурными», мы имеем в виду, что инте­рес не управляется соображениями личной выгоды в продвижении некоего дела, а связан с требованиями организованной практики, ко­торую индивид рассматривает как свои реальные обстоятельства.

5. Более подробное описание документальной репрезентации мож­но найти у Карла Маннхайма (Karl Mannheim) в его работе «К интер­претации "Weltanschauung"» («On the Interpretation of "Weltanschau­ung"», Essays on the Sociology of Knowledge, ed. Paul Kecskemeti, New York: Oxford University Press, 1962) и в главе 3 данной книги.

6. Можно специально создать обладающую такими свойствами си­стему для от чета, поиска и извлечения. Например, ученые могут це­ленаправленно использовать подобную систему именно потому, что их дело таково, что они неохотно допускают, чтобы их знания о ситуаци­ях, анализ которых призвана обеспечивать их система отчета, ограни­чивались в своем развитии каким-либо методом, накладывающим из­вестные ограничения на все мыслимые прочтения и идеи, с которыми они сталкиваются в своей работе. С их позиции подобная ad hoc, сис­тема классификации и поиска обладает тем достоинством, что макси­мизирует возможности для игры воображения. Не зная о «Здесь и Те­перь», о том, что сформируется далее, но стремясь использовать даль­нейшее развитие для реконструкции прошлого, ученый избирает ad hoc стратегию сбора и поиска, которая сулит возможность поло­жить в основу его массива документов управление требованиями об­стоятельств, возникающими как функция от его реальной вовлечен­ности в развертывающуюся ситуацию.

То, что ученый делает самостоятельно для облегчения размышле­ний, клиницисты делают совместно друг с другом, в рамках корпора­тивно организованной системы супервизии и контроля; при атом их результаты преподносятся не как возможные интерпретации, а как отчеты о том, что в действительности произошло. Использование ме­диками историй болезни аналогично многим методам психотерапии, поскольку и то и другое является принятым способом оказания меди­цинских услуг. И если кому-то — медику или немедику — требуются рациональные основания процедуры, в обоих случаях опять-таки та­ковые обнаруживаются посредством использования персоналом уста­новившейся в клинике практики как социально санкционированных медико-юридических способов психиатрической деятельности.

7. Важно подчеркнуть, что мы не имеем в виду «максимально на­учно использовать то, что имеется в наличии». С организационной точки зрения любое составное содержание истории болезни, каково бы оно ни было, может и даже должно использоваться для оформле­ния документированной репрезентации. Следовательно, попытка под­вести рациональную основу под совокупность и структуру информа­ции является бесполезным делом, поскольку выражения, которые будут содержать упорядоченные таким образом документы, должны 6у,дут «декодироваться» для обнаружения их реального значения в свете цели и интерпретации, превалирующих в момент их использо­вания.

К главе 7

1. В табл. 1 перечислены и проанализированы двадцать три преж­них исследования. В список включены только количественные иссле­дования, посвященные главным образом теме отбора. Данный список не является исчерпывающим.

2. Мы используем термин «параметр», поскольку он позволяет ак­цептировать тот существенный момент, что условия целостного пол­ного описания определяются рядом понятий. Например, в рамках пра­вил физической теории понятие «звука-вообще» определяется состав­ляющими ее идеями громкости, высоты и длительности. Для ясного понимания любого частного случая общего понятия необходимо чет­кое определение всех параметров. Так, было бы абсурдно говорить о звуке, обладающем определенной громкостью и длительностью, но не обладающем высотой. Однако можно говорить о звуке с известными громкостью и длительностью и некой высотой, хотя эта высота и не­известна. Все эти три параметра необходимо подразумеваются, когда говорят о «пеком звуке», даже если явно указывают только на один из них. Хотя предметом интереса может стать только громкость звука, четкое понимание одного этого параметра исходно предполагает учет других параметров, а для получения целостного описания необходимо конкретизировать все три параметра. Мы полагаем, что точно так же как в физике громкость, высота и длительность являются параметрами общего понятия звука и позволяют исследователю дать адекватное опи­сание данного конкретного звука, идеи «последовательности», «опе­раций отбора», «исходная популяция претендующих на лечение», «со­став последующей популяции» и «теория, связывающая работу по отбору и клиническую нагрузку» являются параметрами «проблемы отбора» в рамках программы социологического изыскания и служат для определения некоего реального частного случая проблемы отбо­ра, а следовательно, условиями адекватного описания.

3. За исключением исследования Вайса и Шайе, эти популяции и мероприятия по отбору упорядочены во временной последовательно­сти, тождественной конкретным последовательностям реального ле­чения. Вайс и Шайе сравнивали популяции лиц, полностью прошед­ших сделанные им в клинике назначения, с теми, кто их не прошел, по­этому в их сравнении идея последовательных популяций сохраняется, хотя и без ссылки на конкретные последовательности реальных кли­нических процедур.

4. Конечно, критерии отбора можно анализировать не учитывая временных последовательностей операций отбора, однако это остав­ляет исследователя в неведении относительно релевантности дискри­минирующих критериев в отношении работы, посредством которой образуются последующие популяции (см., например, Rubenstein & Еогг, 1956). Например, если некую последующую популяцию не уда­лось выделить из предыдущей по распределению возрастов, тогда, го­воря о своих результатах, исследователь сможет лишь констатировать эту недостаточную дискриминирующую способность. Поскольку ис­следователь намеревается выяснить, означает ли недостаточная дис­криминирующая способность, что операции отбора действовали не­зависимо от возраста, параметр последовательности должен уста­навливаться на других условиях. Эта проблема рассматривается далее в связи со сравнением типа «вне-вне».

5. Эта критика не касается исследования Auld & Eron (1953), в ко­тором изучаемая проблема предполагала, что исходную популяцию составят лица, прошедшие тест Роршаха.

6. Необходимо сделать несколько замечаний, чтобы обосновать на­шу позицию, согласно которой исходную популяцию претендующих на лечение следует определять на этапе первого контакта. В этом мож­но убедиться, проведя аналогию с задачей криминолога. Доктор Ри­чард Хилл (Richard J. Hill) как-то спросил, нет ли сходства между вста­ющей перед криминологом необходимостью определить область