Тактика врача-стоматолога при эндопериодонтальных поражениях.ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОПЕРИОДОНТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Прогноз и лечение эндопериодонтальных поражений определяется индивидуально исходя из возможности проведения современных методов диагностики и лечения. Варианты схем лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показания к эндопериодонтальному лечению
Эффективность лечения эндопериодонтита зависит от адекватно выбранных лечебных мероприятий. Необходимо как эндодонтическое, так и периодонтологическое лечение. Однако, в планировании лечения предпочтение отдают эндодонтическим мероприятиям наряду с контролем прироста зубного налета и использованием F, Са, Р-содержащих зубных паст. Следует отметить, что использование не по назначению антисептиков, девитализирующих паст может привести к воспалению периодонта. Появление периодонтальной деструкции в области запломбированных корневых каналов свидетельствует о низком качестве эндодонтического лечения. Известно, что в незаполненных пространствах канала происходит рост патогенной бактериальной флоры. В результате инфекционный процесс по проводящим путям распространяется в периодонт. Качественная перепломбировка с обтурацией верхушки канала ведет к стабилизации и регрессу патологического процесса [15, 16]. Появление кровоточивости из канала во время его механической обработки свидетельствует о наличии перфорации корня зуба, что в дальнейшем приводит к развитию симптоматического эндопериодонтита. При наличии перфорации корня зуба результат успешного лечения зависит не только от полноценной обтурации канала, но и от степени патогенности бактериальной инфекции в нем. Чем быстрее устранена перфорация, тем эффективнее лечение. Для изоляции перфорации при неотложных мероприятиях используют материалы: амальгаму, эвгенольный цемент, гидроксидную пасту, бактерицидно обработанный гипс. А также минеральный комплекс-триоксидный агрегат [17, 18, 19]. Если неотложные мероприятия оказались неэффективными, то проводят гемисекцию. Гемисекцию и ампутацию корня также проводят, когда проведение в нем эндодонтического лечения невозможно: - сломанный инструмент; - вовлечение фуркации; - комбинированные причины. Прогноз не всегда благоприятный, часто возникают осложнения. При наличии окклюзионной травмы может произойти перелом зуба, появляется глубокий периодонтальный карман, периодонтальный абсцесс, свищевой ход в области маргинальной части десны. Успешный результат лечения эндопериодонтита зависит не только от качества эндодонтического лечения, но и от состояния периодонта и организма в целом [12]. Радикальные хирургические (периодонтальные) мероприятия относят к отсроченным методам лечения. Хирургическое лечение предусматривает создание прикрепления десны. Важно учесть состояние подлежащей кости. Края лоскута нужно сшивать над здоровой костью, чтобы предотвратить атрофию десневого края [4]. Если костные поражения выявляются до того, как они сформируются, то они легче поддаются лечению как в эндодонтическом, так и в периодонтологическом отношении [16]. Обычно костная деструкция эндодонтического происхождения поддается коррекции. Однако, это не всегда происходит при деструкции кости вследствие болезней периодонта. Она является обратимой только при 3-х стеночном костном кармане. При наличии патологии пульповой ткани в зубах с патологией периодонта лечение не должно ограничиваться наружной поверхностью корня не затрагивая пульпу зуба [5, 6]. Важное значение имеет адекватная антибактериальная терапия с использованием комплексных медикаментозных мероприятии [7, 8]. Профилактика эндопериодонтита основана на своевременном выявлении и устранении эндодонтических проблем, использовании новых технологий для предупреждения осложнений возможных при эндодонтическом лечении, поддержания хорошего уровня гигиены ротовой полости, динамическом наблюдении у стоматолога. Заключение: 1. простой эндопериодонтит носит первичное эндододонтическое происхождение. После адекватного эндодонтического лечения активно протекают репаративные процессы и нет необходимости в периодонтальной терапии. 2. Острый эндопериодонтит быстро приводит к обширной деструкции периодонта. Существуют разные пути оттока эндопериодонтальных абсцессов, т е через периодонтальную связку в верхнечелюстную пазуху, полость носи или через альвеолярную кость в виде свища в область десневой борозды или зубодесневого кармана. 3. При эндопериодонтите с неживой пульпой в комплексное лечения включают вначале эндодонтические, а после – периодонтологические мероприятия. 4. У периодонтологических пациентов необходимо проводить тщательное R исследование в области эндодонтических вмешательств, осуществленных ранее, с целью профилактики эндопериодонтальных поражений 5. результат некорректной механической и химической обработки корневого канала может привести к тяжелым поражениям периодонта.
91. Окклюзионная травма: первичная, вторичная. Факторы, влияющие на резервные силы периодонта. Окклюзионная травма - это многосторонний процесс, представляющий собой структурные и функциональные изменения в тканях периодонта, обусловленные травмирующей окклюзией. Некоторые из этих изменений являются приспособленными, а другие расцениваются как патологические. Окклюзионная травма может быть вызвана окклюзионными чрезмерными силами, уменьшением резервных сил периодонта или суммой вышеперечисленных признаков. Окклюзионная травма может быть острой, если она вызвана внешними ударными силами, или хронической, если она обусловлена внутренними окклюзионными факторами (преждевременные контакты, парафункции). По механизму развития хроническая окклюзионная травма может быть первичной и вторичной.
Причинами первичной окклюзионной травмы могут быть: 1) повышение прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; 2) неправильное конструирование протеза и выбор количества опорных зубов в несъемных протезах; 3) нерациональные конструкции съемных пластиночных и бюгельных протезов; 4) форсирование и нерациональное ортодонтическое лечение; 5) зубочелюстные аномалии; 6) потеря многих зубов; 7) патологическая стираемость зубов; 8) парафункции жевательных мышц. Вторичная окклюзионная травма определяется при уменьшении резервных способностей периодонта, который не может справиться с окклюзионными силами, вследствие этого повреждается
Первичную окклюзионную травму вызывают чрезмерные и нефизиологические нагрузки, приложенные к зубам. Силы могут воздействовать на ткани периодонта в одном (ортодонтические силы) или в разных направлениях (раскачивающие силы). Силы, действующие в одном направлении(ортодонтические силы), вызывают опрокидывание зуба в противоположенную сторону или же перемещение зуба параллельно вектору силы (так называемое корпусное перемещение). В периодонтальной связке обнаруживают зоны сжатия и зоны натяжения - начинается резорбция костной ткани. Это приводит к временному увеличению подвижности зуба. При этом не развиваются изменения волокнах, расположенных выше альвеолярного гребня, не утрачивается периодонтальная связка, не увеличивается глубина зондирования. Повышенная подвижность - это функциональная адаптация зуба к приложенной силе. Если сила имеет большую величину и превышает адаптивные возможности, в зоне натяжения периодонтальной связки развивается асептический некроз, который характеризуется гиалинизацией. В зоне компрессии развивается давление, которое стимулирует остеокласты прилежащей кости, стенка альвеолы резорбируется, пока не сформируется новое соединение с гиалинизированной костью. В зоне натяжения происходят изменения костной ткани и разрыв коллагеновых вол кон. После прекращения действия силы происходит реорганизация периодонтальной связки через некоторое время она приобретает нормальное гистологическое строение. Если приложенные силы слишком высоки, между гиалинизированными тканями развивается резорбция корня. Она может продолжаться различное время, поэтому после ортодонтического лечения часто можно наблюдать укорочение корней зубов. Раскачивающие силы, которые действуют различных, противоположенных друг другу на правлениях, вызывают более сложные гистологические изменения периодонтальной связки. Теоретически происходят те же процессы (гиалинизация, резорбция), однако они не так четко разделены. Явные зоны компрессии и натяжения отсутствуют. Гистологически определяется резорбция костной ткани вокруг периодонтальной связки, что приводит к расширению периодонтальной щели. Последнее можно наблюдать на рентгеновских снимках. Это явление объясняет, почему подвижность зуба увеличивается, хотя не образуется периодонтальный карман не наблюдается миграция эпителия или наклона зуба. Клинические проявления зависят не только от величины действующих сил, но и от отношения длины коронки и корня, положения зуба в дуге, направленности его длинной оси, давления со стороны языка и мускулатуры щек. Соотношение зубных рядов, например, глубокий прикус (глубокое резцовое перекрытие) влияет на выраженность травмы, обусловленной раскачивающими силами. Повышенная подвижность наблюдается на протяжении всего времени воздействия сил, адаптация отсутствует. Поэтому увеличение подвижности не всегда является признаком текущего процесса, оно быть результатом более раннего воздействия раскачивающих сил. Долговременный прогноз для зуба с увеличенной подвижностью неблагоприятный, ситуация осложняется, если данный зуб является опорным зубом при протезировании. После успешного периодонтологического лечения ткани периодонта могут быть здоровыми, но уменьшенными в объеме (частичная утрата тканей). Если зуб, находящийся в подобных условиях, подвергается воздействию раскачивающих сил, развивается его повышенная подвижность, поскольку ось вращения (точка опоры рычага) расположена ближе к верхушке корня, чем в норме. Такое состояние вызывает дискомфорт у пациента и может быть показанием для шинирования зубов.
Вторичная окклюзионная травма определяется при уменьшении резервных способностей периодонта, который не может справиться с окклюзионными силами, вследствие этого повреждается. Вторичная окклюзионная травма при заболеваниях периодонта возникает в результате ослабления резервных сил тканей периодонта. В таких условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать возможности окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор. Резорбция альвеолярной кости приводит к нарушению нормальных биологических закономерностей строения и функции периодонта. В процессе резорбции альвеолярного отростка нарушаются нормальные соотношения вне- и внутриальвеолярной частей зуба в сторону увеличения внеальвеолярной части зуба и формирования наружного рычага. Это усугубляет травму и ускоряет резорбцию альвеолярной кости. Одновременно расширяется периодонтальная щель, прогрессирует разрушение периодонтальной связки, нарушаются межзубные связи, что способствует появлению патологической подвижности зубов, которая, в свою очередь, также ускоряет резорбцию альвеолярной кости.
Факторы, влияющие на резервные силы периодонта: • воспаление периодонтальной связки; • частичная деструкция поддерживающих тканей; • патологическая миграция зубов, при этом они подвергаются чрезмерным окклюзионными силам; • перемещение зубов в результате потери соседних; • гипофункция ведет к атрофии поддерживающего аппарата; • возраст и системные заболевания.
92. Окклюзионная травма: стадии. Типы окклюзионных сил. В настоящее время известны следующие стадии окклюзионной травмы: 1. повреждение, 2. репарация и 3. адаптационная перестройка. На стадии повреждения чрезмерные силы травмируют ткани периодонта, которые стремятся к перестройке. Периодонт отвечает в области связочного аппарата, связка расширяется, а кость резорбируется без образования периодонтальных карманов. Локализация, тяжесть и качество поражения в области окклюзионной травмы зависят от силы, частоты и направления окклюзионных сил. Чрезмерные силы вызывают расширение периодонтальной щели, где сначала происходит удлинение волокон периодонтальной связки, изменяется топография микрососудов, далее возникает их тромбоз, геморрагии и некроз периодонтальной связки. Межальвеолярная кость отвечает резорбцией. Это разрушительная стадия. На стадии репарации в норме идет постоянно) образуются новые клетки и волокна, в периодонтальной связке появляются хрящевые образования. Если процессы репарации уступают деструкции, то происходит адаптационная перестройка (Carranza, F.A., 2006).
Типы окклюзионных сил: Реакция кости и периодонтальной связки зависит от величины, продолжительности и направленности сил. Различают следующие типы окклюзионных сил: 1. нормальные физиологические окклюзионные силы, связанные с жеванием и глотанием. Это силы небольшой величины, редко превышающие 5 Н. Они обеспечивают положительную стимуляцию, поддерживая периодонт и альвеолярную кость в здоровом и функциональном состоянии; 2. ударные силы. Кратковременные, но относительно большой величины. Периодонт может сопротивляться высоким нагрузкам в течение короткого периода времени, однако, если силы превышают высокоэластическую буферную способность периодонтальной связки, происходит перелом зуба и/или кости; 3. продолжительные силы. Очень слабые силы (например, ортодонтические), которые действуют продолжительно и в одном направлении, приводят к эффективному перемещению зубов за счет перестройки альвеолярной кости; 4. раскачивающие силы. Периодическое воздействие сил, имеющих два различных направления (например, при преждевременных контактах коронок, пломб), приводит к расширению альвеолы, к увеличению подвижности зуба.
|
