Алгоритмы леченияПоследовательность, характер и объем лечебных мероприятий зависят от того, что преимущественно лежит в основе обострения заболевания: либо острое повреждение ткани с повышением давления в крупных протоках ПЖ, либо усиление процессов дистрофии, сопровождающееся угнетением внешнесекреторной и нарушением эндокринной функций ПЖ. I вариант. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.
A) Билиарнозависимый панкреатит: • первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное питание); • октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 5 и более дней (доза может быть большей в зависимости от исходных показателей воспаления); • при недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, при отсутствии этого препарата - фамотидин 40-80 мг каждые 8 ч); • при сохраняющихся болях парентерально 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина; • при купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня начинают дробное питание;
- полиферментные препараты (креон, панцитрат); - переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь (париет; действие проявляется с 1-го дня и эффективная концентрация поддерживается на протяжении суток); • при сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию признаков воспаления проводят малоинвазивные хирургические вмешательства: - установка стента; - дренирование холедоха; - папиллосфинктеротомия; - эндоскопическая вирсунготомия; - дренирование желчного пузыря.
Б) Билиарнозависимый панкреатит, но протекающий с гастро- и дуоденостазом: • то же лечение (см. пункт «а»), но с проведением: - непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда; - использование лингвального препарата мотилиум (по 3 таблетки 3-5 раз в день - допустимая доза при неэффективности меньшей).
B) Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким поступлением ферментов в кровь, развитием системного воспаления и полиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, • октреотид 100 мкг 3 раза подкожно; • антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота - пункция и откачивание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку - дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз; • при необходимости - кардиотоники. дыхательные аналептики; • при недостаточной эффективности - применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции)
Г) Алкогольный панкреатит (тяжелое течение): • октреотид 100 мкг 3 раза подкожно в сутки (в течение 5 и более дней, доза зависит от активности процесса, продолжительность лечения - от активности, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития); • раствор даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней; • блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (при наличии лосека - парентерально 40-- 80 мг в сутки - до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь — париет 40 мг в сутки сразу по окончании внутривенного введения; другие представители ингибиторов протонной помпы); • внутривенно - полиглюкин 400 мл/сутки, гемодез 300 мл/сутки; • 5-10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватным количеством инсулина; • аналгетики вводят при наличии болей; если в течение 3-4 ч купирования болей нет, то вводят нейролептики (дроперидол 2.5-5,0 мг + фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия); • полиферментные препараты (креон или панцитрат по 1 капсуле 3 раза в сутки).
Д) Алкогольный панкреатит (легкого и средне- тяжелого течения, отечная стадия): • даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) в течение 5-10 дней; • блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (начиная с внутривенного введения лосека 40-80 мг/сут), затем переход на прием внутрь в полной суточной дозе - 40 мг (париет лучше в связи с быстрым развитием эффекта); • внутривенно полиглюкин до 400 мл, 5-10% раствор глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина; • полиферментные препараты (креон или панцитрат); • аналгетики (при сохранении болей) - редко более 3-4 дней.
(редко бывают тяжелые формы, протекающие по типу «протокового», наиболее показательной формой которого является «аспириновый» панкреатит): • отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного; • переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо: - блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) парентерально в течение 3-5 дней; - октреотид 100 мкг каждые 8 ч подкожно; • полиферментные препараты (креон или панцитрат). II вариант. В основе обострения ХП лежит нарастание дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эндокринной дисфункцией.
A) Алкогольный панкреатит: • отказ от алкоголя; •даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора, затем подкожно; • полиферментные препараты (в достаточной дозе, которые обеспечивают восполнение функции и функциональный покой ПЖ); • переливание жидкостей (в течение первых 3-5 суток); • аналгетики, только в случаях сохраняющихся и достаточно интенсивных болей; • блокада желудочной секреции и прием октреотида у этой группы больных переносятся, как правило плохо;
Б) Лекарственный панкреатит (который обусловлен приемом натрииуретиков; патогенез его мало отличается от алкогольного - сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках): • отмена натрииуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами препарата и диуретическим эффектом; • переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза) в достаточном количестве; • даларгин (парентерально, способ введения выбирают в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность лечения - в течение 5-10 суток; • полиферментные препараты (креон или панцитрат не менее 3 драже в сутки); • аналгетики, только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей. • B) Вирусные панкреатиты: • у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом; • вирусные заболевания ивой природы (чаще герпетическая инфекция - герпес 1- и 2-го типов, герпетическая ангина, ветряная оспа, корь, паротит, ОРВИ), предшествующие обострению; • при многократном и длительном рецидивировании вирусных инфекций и репликации вируса в ткани ПЖ выраженными становятся:
- рецидивирующие боли в верхней части живота, иногда только слева или только справа; - недостаточности; - экзокринные расстройства (чаще связанные с гиперинсулинизмом). Диагностика опирается на установление этих трех признаков. При УЗИ выявляется выраженный фиброз ПЖ и наличие вирусных маркеров. 1-й вариант лечения: • базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения); • вторым компонентом являются полиферментные препараты (креон или панцитрат), так как заболевание, как правило, диагностируется на стадии внешнесекреторной недостаточности); • третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ). 2-й в ариант лечения: • полиферментные препараты; • спазмолитики (папаверин, дюспаталин), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления; • ацикловир 10 мг/кг массы тела в течение 5-10 суток с возможным повторением для закрепления эффекта. Некоторые особенности лечения в зависимости от периода заболевания В клинической картине ХП выделяют два периода.
1. Начальный период (продолжительностью до 10 лет). Он характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Основным проявлением являются боли. Внешнесекреторная функция остается сохранной.
2. Второй период характеризуется выраженным фиброзом ПЖ с развитием внешнесекреторной недостаточности (как правило, развивается через 10 лет после начала заболевания). В клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс. Выделяют также осложненный вариант течения (встречается в любом периоде). С учетом такого течения заболевания - в первом периоде должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ; - во втором периоде — восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Если проводимое лечение недостаточно эффективно, то следует обратить внимание на выявление осложнений XII и направить терапию на их устранение. Как отмечено выше, антисекреторные препараты, широко используемые в противоязвенной терапии, занимают важное место в лечении ХП. В этой связи оправданным будет напомнить результаты испытаний, выполненных в отечественных клинических учреждениях. Такие исследования проведены на примере рабепразола (париет, фирма-производитель Janssen-Cilag) в трех центрах г. Москвы на 20 пациентах с ХП. Лечебное действие препарата сравнивали с другими лекарственными средствами - омепразолом и фаматидином. Результаты проведенного исследования подтвердили высокую эффективность париетав угнетении болевой симптоматики. Такое действие препарата достигалось приемом его в течение одной недели. Использование препарата позволяло уменьшить потребность в аналгетиках, а соответствующие показатели свидетельствовали об угнетении воспалительного процесса. Препарат быстро начинал оказывать лечебное действие, имел высокую терапевтическую эффективность и не об-ладал заметными нежелательными побочными эффектами. Специальное исследование было посвящено изучению лечебной эффективности другого ингибитора протонного насоса - ланзопразола (ланзап, фирма-производитель - Dr. Reddy's Laboratories) - в комплексном лечении 60 пациентов с обострением ХП (преимущественно билиарного и алкогольного). Испытания проведены на базе кафедры хирургии Российского государственного медицинского университета и кафедры гастроэнтерологии Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерация. Препарат начинали применять с 1 -го дня госпитализации в суточной дозе 30 мг. У большинства больных угнетение болевой симптоматики наступало в первые 3-5 дней лечения, а у абсолютного большинства - в период до 10 дней. Купирование болей зависело от угнетения желудочной секреции соляной кислоты. Лишь у 13% пациентов указанный режим приема препарата оказался недостаточно эффективным, но желаемое терапевтическое действие достигалось увеличением дозы препарата до 60 мг в сутки. В серии клинических испытаний была также проверена терапевтическая эффективность миотропного спазмолитика дюспаталина (мебеверин, фирма-производитель - Solvay Pharmaceuticals) у 30 пациентов с нарушением функции ПЖ и с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. У 80% обследованных пациентов установлена высокая эффективность препарата, использованного в стандартной дозе (400 мг в сутки), в устранении спастической дисфункции. У остальных больных терапевтический эффект достигался увеличением дозы препарата до 800 мг в сутки и в отдельных случаях - выше указанной дозы. Достоинством препарата является селективность действия, нормализация тонуса кишечника, восстановление нормального градиента давления и пассажа секрета ПЖ, восстановление тонуса сфинктера Одди. Как видно из приведенных выше данных, в рекомендованных алгоритмах лечения обострений панкреатита широко использованы фармакотерапевтические возможности отечественного синтетического аналога соматостатина (октреотида, производитель — ЗАО «Фарм-Синтез»),обладающего сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Снижение внутрипротокового давления октреотидом связано с блокадой внешнесекреторной функции ПЖ и опосредованно - с подавлением синтеза соляной кислоты и гастрина. Это позволяет достаточно быстро и устойчиво купировать боли, особенно резистентные к анальгетикам. Уменьшение объемного кровотока в ПЖ способствует снижению явлений токсемии и воспаления. Противовоспалительное действие октреотида связано также со стабилизацией клеточных мембран ПЖ, блокадой цитокиногенеза, Т-некротизирующего фактора и продукции простагландинов. Октреотид также снижает секрецию желудка, печени, кишечника и желудочно-кишечную моторику. Все это способствует созданию многоуровневого физиологического покоя ПЖ. Выбор дозировки октреотида и продолжительности терапии зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ, массы тела пациента и продолжительности использования препарата. Поэтому назначать Октреотид следует в наиболее ранние сроки и в адекватных тяжести заболевания дозах, что позволит добиться наилучшего эффекта и значительно снизить риск оперативного вмешательства. В представленных алгоритмах практически отсутствует хирургическое лечение. Оно должно проводиться больным для предупреждения прогрессирования хронического панкреатита (в тех случаях, когда фармакологическая коррекция не приносит успеха) у больных с желчно-каменной болезнью, калькулезным холециститом с приступами «желчной колики»; у больных с патологией большого дуоденального сосочка; у больных с обострением XII при симптомокомплексе «острого живота», при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе; у больных с осложнениями XII (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, «панкреатический» асцит и плеврит, гнойные осложнения). Перспективными направлениями лечения, которые сейчас подвергаются клинической оценке, являются следующие: • подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза); • блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов; • использование антител к провоспалительным цитокинам; • использование антител к цитокиновым рецепторам, • использование противовоспалительных цитокинов.
|
