Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серияДля физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, _____________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, _____________________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Прошу разрешить _____________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________ (права собственности, ____________________________________________________________________________ договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с «__» _________201_ г. по «__» _________ 201_ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____часов в ___________________ дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. № _______:
-------------------------------- <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ____________________________________________________________________________ перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: _______________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
«__»__________ 201_ г. __________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) «__» __________ 201_ г. __________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) «__» __________ 201_ г. __________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) «__» __________ 201_ г. __________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
-------------------------------- <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 201_ г. №_______________
Расписку получил "__" ________ 201_ г. ____________________________________ (подпись заявителя)
______________________________________ ___________________ (должность,Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)
Приложение 2
|
