Психогенные расстройства

Психогенное — это то, что возникло в результате психического воздействия и психическим же путем удерживается. Этот момент нужно считать основным для всех психогений. Но этим термином обычно обозначают более сложные картины с расстройствами, охватывающими все стороны психической деятельности, приравниваемые поэтому к психозу. Помимо общего генеза, они объединяются некоторыми другими признаками. Сюда нужно отнести прежде всего их нейродинамическую, а не органическую природу. Не относятся к психогенным и расстройства, вызванные психической травмой у артериосклеротика и приведшие к мозговому кровоизлиянию, равно как психогенные ухудшения при психозах, как шизофрения. Психогенные расстройства возникают в связи с аффектом страха или тоскливостью, вызванными тяжелыми переживаниями, чувством несправедливой обиды, гнева, раздражения. В качестве вызывающего момента может сыграть роль и чувство большой радости, но это редкое явление. Общим для всех психогенных расстройств является психологическая понятность, выводимость из вызвавшего их переживания.

Такая характеристика дана им впервые Ясперсом. Однако она нуждается в ряде поправок. Более или менее полностью она справедлива только по отношению к более элементарным расстройствам. В сложных картинах психогений могут быть такие наслоения, вторичные образования, связь которых с первоначальным переживанием на первый взгляд мало понятна. Принято думать, что психогении — это скорее понятие общей психопатологии, а не клинические единицы. Приравнивая их к истерическим реакциям, говорят, что они универсальны и могут развиться при соответствующих условиях и у здоровых людей, и у психопатов, равно как на фоне легких органических изменений и при больших психозах. Однако с этим нельзя полностью согласиться. Можно указать, что некоторые психогенные расстройства чаще встречаются как наслоение именно при определенных заболеваниях, например, элементы навязчивости имеют какие-то корреляции с депрессивными состояниями вообще, психогенное состояние страха — с церебральным артериосклерозом и пресенильным психозом. При изучении психогенных расстройств у активных участников Великой отечественной войны мы могли констатировать свойственную им астеничность, зависящую от большого вегетативного истощения, обычного при длительном напряжении в условиях боевых действий. Стенические и астенические аффекты дают совершенно различные картины. В главе о шоковых реакциях мы привели ряд данных, из которых видно, что длительное напряжение в связи с переживаниями страха дает особые психические картины, которым соответствуют и определенные патофизиологические изменения.

Общее положение, что каждый человек переживает свою болезнь по-своему, оправдывается и по отношению к психогенным расстройствам. Здесь именно выступает психическая личность в целом, как ее врожденные, так и приобретенные особенности. Нет оснований связывать наклонность к развитию психогенных реакций с какой-нибудь определенной конституцией, но можно говорить, что в некоторых случаях приходится считаться с известной готовностью к психогенным реакциям. Иностранные авторы неоднократно ставили вопрос о психогенной диспозиции. Если под ними подразумевать особенность организации, предрасполагающей к психическим реакциям, нельзя возражать против постановки такого вопроса. Поскольку характер реагирования на внешнее воздействие определяется вегетативной нервной системой, можно было бы выделять особые вегетативно-лабильные личности и говорить об их особой предрасположенности в данном случае.

Однако едва ли целесообразно выделять особую «невропатическую конституцию» вообще и применительно к данному случаю ввиду неопределенности понятия невропатии, которым иногда заменяют невроз. Гораздо большее значение имеет повышенная ранимость, развивающаяся в результате ранее перенесенных заболеваний и предшествующей психической травматизации. Тулуз говорил о возможности приобретенного предрасположения. В этом же смысле высказывается В.П. Осипов. Наблюдения военного времени подтвердили справедливость указаний как иностранных авторов, так и советских о повышенной готовности давать психические реакции в результате мозговых повреждений. Могут также иметь значение истощающие соматические заболевания, в особенности инфекции. Постинфекционная астения тоже связана с повышенной ранимостью. На основании своих исследований психозов при сыпном тифе мы указывали как на нечто обычное на постинфекционную гипертимию. Грипп, как показала эпидемия в Москве в 1943 г., не давая, за редкими исключениями, психозов во время самой инфекции, очень часто оставлял после себя повышенную чувствительность, облегчающую развитие психогенных реакций. Еще больше приходится считаться в этом отношении с длительной психической травматизацией. Может иметь место временное повышение чувствительности вследствие неблагоприятно сложившейся ситуации. Приходится считаться и с влиянием возраста. Дети, подростки и молодые субъекты более ранимы, ввиду более легкого наступления у них вегетативных реакций. Период менструаций, беременности и послеродовой характеризуются большей готовностью давать психогенные реакции.

Психогенные расстройства обязаны своим возникновением аффекту и поэтому целесообразно начать рассмотрение их с изменений в эмоциональной сфере. На них можно смотреть как на более резкое проявление того, что наблюдается при сильных аффектах. Это сравнительно элементарные реакции, разряды примитивной активности, не управляемые и не регулируемые в должной мере сознанием. В этом отношении они приближаются к выше рассмотренным шоковым реакциям, отличаясь от них известной сохранностью сознания. В них эмоциональные компоненты тесно связаны с двигательными, так что во многих случаях на них можно смотреть, как на непосредственную передачу на двигательную сферу эффективного возбуждения, причем форма реакции не всегда оказывается адекватной интенсивности и качеству раздражения. К этой группе относятся приступы некоординированного бессмысленного возбуждения, слепой ярости как реакции на отдельные раздражения или травматизирующую ситуацию. Такие приступы возбуждения наблюдаются иногда при аресте, заключении в тюрьму. Много наблюдений такого рода собрано сотрудниками Института судебной психиатрии имени Сербского. Иностранные авторы, в частности, Фрибурблан, описывали такие состояния у военнослужащих как реакцию на тягостные переживания фронта. Их можно встретить у раненых с длительным процессом заживления ранения, в особенности как реакцию на боль. Приступы ярости направляются на окружающих, виновников переживаний раненых или на лиц, не имеющих к ним никакого отношения, иногда на самих себя, приводя к попыткам самоубийства.

Возможны приступы возбуждения гипоманиакального характера, при которых нельзя думать о выявлении соответствующей конституции. Своеобразие заключается в том, что эйфорический характер реакции совсем не соответствует вызывающему моменту. В литературе имеются описания случаев с эйфорией и скачкой мыслей, а также остро возникающего и очень интенсивного маниакального движения. Аналогичные картины возбуждения нам приходилось наблюдать у пострадавших при взрывах бомб в период воздушных нападений на Москву. Такие же состояния маниакального возбуждения, неадекватные характеру вызывающего момента, наблюдались в связи с психической травматизацией на войне. Такие приступы возбуждения быстротечны, но в некоторых случаях наблюдаются рецидивы. Здесь опять нужно иметь в виду, что очень сильное раздражение может оставить следы, которые оживают при новых раздражениях хотя бы другого характера, давая повторение прежней реакции.

Противоположный характер имеют приступы эмоционального и двигательного торможения с безразличным общим заторможением. Возможны выраженные картины психогенного ступора. Давно известны картины ступора, развивающегося при аресте и заключении в тюрьму. Аналогичные состояния наблюдались под влиянием психической травматизации военного характера. По сравнению с приступами возбуждения они более длительны.

Нередкое явление представляют дистимические реакции, которые могут не сопровождаться выраженным заторможением. Таким больным менее свойственны идеи уничижения, виновности; содержание сознания больных заполнено преимущественно переживаниями, имеющими отношение к психической травме. Источниками травматизации могут быть переживания на войне, неблагоприятная семейная ситуация, какой-нибудь несчастный случай. В период войны 1914–1918 гг. описывались депрессивные состояния у военнопленных: чувство тоски у этих больных было значительно выражено, о чем свидетельствовали нередкие попытки самоубийства. Тоскливость может найти себе выход в наклонности к блужданиям. У больных с церебральным артериосклерозом в этих условиях нередко развиваются гипохондрические явления.

Психогенным путем могут возникнуть выраженные состояния страха с общим изменением психического функционирования, с двигательными реакциями.

Заторможение высших психических функций под влиянием аффекта страха приводит к выявлению примитивной активности с убеганием, с бессмысленной агрессивностью. Сюда нужно отнести состояния необычайной боязливости, трусливости, с которой человек не может справиться. Такие случаи редки, но иногда бывают и на войне. Фрибурблан описывает следующий случай такой патологической трусливости.

Инженер, прибывший на фронт, участвуя в сражении, вдруг почувствовал такой страх, что оставил свое место в строю и бросился бежать по направлению к немцам. Был задержан, предан суду и приговорен к смертной казни. Перед совершением ее он говорил, что предстоящая смерть, как ни ужасна сама по себе, все же для него легче, чем мучительное состояние страха, которое он переживал.

Реакция страха типа angoisse развивается главным образом при длительной психической травматизации в условиях истощения вегетативной нервной системы. В главе о шоковых психических реакциях мы говорили о них как о фоне, на котором могут развиться острые состояния страха, иногда повторного характера. Чаще всего это ангиноподобные состояния, приступы страха, с чувством сжатия сердца, ожидания какой-то беды, тоски.