Течение и прогноз

 

Течение РА в принципе непредсказуемо. Несмотря на общую тенденцию болезни к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, возможны сугубо доброкачественное течение и длительные, многолетние ремиссии. Более того, несомненно имеются больные, у которых все заболевание исчерпывается един­ственной атакой РА. В подобных случаях можно говорить о вы­здоровлении или, более осторожно, о неопределенно длительной ремиссии. В то же время определить характер дальнейшего тече­ния у каждого конкретного больного практически невозможно. Каждому ревматологу известны больные, у которых мягкое те­чение и даже длительные ремиссии сменялись неуклонным прогрессированием без явных провоцирующих влияний. С другой сто­роны, у серьезно инвалидизированных больных с длительным тяжелым течением болезни возможно (особенно при адекватной базисной терапии) полное устранение активности ревматоидного процесса.

Тем не менее, несмотря на невозможность точно предвидеть индивидуальный прогноз, существует ряд факторов, которые поз­воляют на «вероятностной» основе дать предположительную ха­рактеристику проспективного течения РА. Эти факторы, касаю­щиеся совершенно различных и разнородных особенностей бо­лезни и личности пациента, имеют, естественно, большее значе­ние, когда они встречаются у конкретного больного не изолиро­ванно, а в сочетании. Кроме того, как вытекает из приводимого ниже перечисления, одни из них очевидны в самом начале болезни или на ее ранних стадиях, а другие могут быть сформулированы лишь после многолетнего течения болезни.

1. У женщин РА имеет тенденцию к более тяжелому течению, чем у мужчин.

2. У мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, функциональное состояние органов движения часто остается впол­не удовлетворительным, несмотря на явный воспалительный про­цесс в суставах, значительное нарастание лабораторных призна­ков активности и нередкие внесуставные проявления (ревматоидные узелки).

3. Начало заболевания в пожилом и старческом возрасте час­то сочетается с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой инвалидизацией. Это может быть объяснено сочетанием различных причин: возрастным ослаблением функций Т-системы иммунитета с утратой адекватного контроля аутоиммунных процессов и раз­витием остеопороза, гипотрофии мышц и снижением репаративных возможностей тканей, наличием сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую активность и возможности терапии.

4. В течение многих лет подчеркивалось, что серопозитивные больные имеют худший прогноз по сравнению с серонегативными. Это положение, однако, по существу неправильно и нуждается в иной формулировке. Дело в том, что среди серопозитивных больных более неблагоприятный прогноз имеют те, у ко­го титр РФ особенно высок. В то же время истинно серонегативный РА, являясь качественно отличным от серопозитивного, имеет столь же серьезный, а нередко и более тяжелый прогноз.

5. Быстрое развитие костных эрозий и типичных ревматоидных деформаций кисти (в течение первых 2 лет болезни) рассматри­вается как признак, отягчающий дальнейший прогноз.

6. Внесуставные проявления болезни отягощают прогноз (осо­бенно невриты с развитием парезов, синдром Фелти, склерит и т. д.). В то же время ревматоидные узелки и изолированный ко­жный дигитальный васкулит не являются плохими прогностиче­скими признаками.

7. Длительная высокая лихорадка и быстрое похудание, осо­бенно сочетающееся с выраженной анемией, ухудшают прогноз.

8. Такие осложнения РА, как вторичный амилоидоз, асептиче­ский некроз головки бедренной кости и подвывих в атлантоаксиальном сочленении, являются предвестниками плохого прог­ноза.

9. Некоторое прогностическое значение имеет характер пер­вичного поражения суставов. Существует мнение, что воспалитель­ная ' припухлость двух и более суставов рук, особенно II и III пястно-фаланговых, симметричность поражения, вовлечение в про­цесс крупных суставов чаще предвещают более серьезное течение болезни. В то же время общее число воспаленных суставов при первом обращении к врачу не имеет существенного значения для темпов дальнейшего прогрессирования.

10. Значительно ухудшает прогноз болезни неэффективность терапии, как нестероидный противовоспалительный, так и осо­бенно базисной. В частности, весьма отрицательным признаком является отсутствие клинического улучшения после назначения препаратов золота.

11. Стероидозависимость и невозможность снизить поддер­живающую дозу ниже 7,5 мг преднизолона в сутки отягощают прогноз.

12. Определенно ухудшает прогноз болезни недостаточно ак­тивная терапия, не адекватная клинической выраженности РА. Это относится, в частности, к позднему назначению энергичного противовоспалительного лечения и в еще большей степени — к от­казу от использования наиболее эффективных базисных препара­тов (прежде всего золота). Главной причиной такого отказа почти всегда бывает боязнь лекарственных осложнений, отра­жающая в большинстве случаев невысокую квалификацию ревматолога.

К факторам, которые с определенной долей вероятности могут свидетельствовать о благоприятном прогнозе, ряд авторов относят малую выраженность припухлости суставов рук на ранней стадии РА, асимметричное поражение суставов в начале болезни, острое начало болезни в возрасте до 30 лет, хорошие результаты при первом назначении терапии (особенно нестероидной противовос­палительной), мужской пол и принадлежность к черной расе. Ин­тересно, что обнаружение у больных РА антигена гистосовместимости DR4, определяемого при этой болезни в 2—2¹/2 раза, чаще, чем в контрольной группе, само по себе не свидетельствует о худшем прогнозе.

Значительная часть больных РА с течением времени инвалидизируется вследствие сохраняющейся активности воспалительного процесса в суставах с выраженным болевым синдромом или в результате стойких остаточных изменений, нарушающих функцию органов движения (контрактуры, подвывихи, анкилозы). Опре­делить истинную частоту функциональной недостаточности суста­вов чрезвычайно сложно, поскольку ее приходится оценивать не только у лиц разных профессий, но и у людей, не занимающих­ся организованным трудом (пожилые, домохозяйки и т. д.). По данным американской национальной службы здравоохранения, в США за период между I960 и 1962 г. среди 3,6 млн взрослых больных РА в возрасте от 35 до 50 лет 1/3 составили инвалидизированные лица, что уже само по себе представляет огромную медицинскую и социальную проблему.

Смертность больных РА несколько выше, чем в общей популяции, несмотря на то что при этом заболевании сравнительно редко возникает прямая угроза жизни. D. Mitchell и соавт. (1982) проследили 867 больных достоверным РА со средней длительно­стью заболевания 20,4 года в течение значительного времени (в среднем 9,1 года) в сопоставлении с полностью адекватной контрольной группой. За этот период умерли 259 больных РА. Было установлено, что среди лиц старше 55 лет продолжитель­ность жизни мужчин была на 6 лет меньше, чем в общей популя­ции, а женщин — на 12 лет меньше. Показателями, коррелиро­вавшими с укорочением жизни, оказались возраст больных и вы­раженность инвалидизации.

Несомненно, что проявления РА и его прямые осложнения, патогенетически связанные с основным заболеванием, в ряде слу­чаев бывают непосредственной причиной смерти.

К ним относятся очень редко встречающийся некротический ревматоидный васкулит с вовлечением жизненно важных органов, ревматоидное поражение легких, сдавление спинного мозга вслед­ствие подвывиха шейных позвонков и наиболее часто — вторич­ный амилоидоз почек.

Кроме того, РА может привести к летальному исходу и вслед­ствие опосредованных, менее очевидных механизмов. Так, свойст­венная заболеванию умеренная гипофункция иммунной системы является, по-видимому, одной из причин большей склонности к инфекционным осложнениям, в том числе тяжелым (септический артрит, сепсис, туберкулез, инфекции мочевых путей, септический эндокардит после хирургических вмешательств). Исходное сниже­ние противоинфекционного иммунитета может значительно усу­губляться длительным назначением кортикостероидов. Длительное снижение физической активности, иногда достигающее степени общей иммобилизации, способствует образованию венозных тром­бов с риском эмболии легочной артерии. У отдельных больных может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно после операций на внутренних органах.

Причиной смерти могут быть и такие осложнения лекарствен­ной терапии, как язвенные кровотечения (кортикостероиды и не­которые НПВП), агранулоцитоз и полная аплазия кроветворения (левамизол, препараты золота, D-пеницилламин и др.), легочный фиброзирующий альвеолит (D-пеницилламин), некротизирующий папиллит с недостаточностью функции почек (чаще анальгетические средства типа фенацетина, редко НПВП). В то же время сле­дует подчеркнуть,.что чаще больные РА умирают от сопутствую­щих заболеваний, не имеющих прямой связи с ревматоидным процессом. J. Rasker и J. Cosh (1981) отобрали для длительного наблюдения 100 больных достоверным РА с исходной продолжи­тельностью болезни не более года. Через 18 лет умерли 43 чело­века, причем РА у 9 из них был прямой причиной смерти, а у 7 — косвенной (включая лекарственные осложнения). От совершенно иных причин умерли 27 больных. Примечательно, что исходное состояние 16 больных, смерть которых была связана с РА, при ретроспективном анализе оказалось по сравнению с остальными более тяжелым, в частности функциональная недостаточность суставов была более выраженной.

Такие причины смерти, как сердечно-сосудистые болезни, мозговые инсульты и злокачественные новообразования (за ис­ключением лейкозов, гематосарком и лимфогранулематоза) среди больных с РА встречаются реже, чем в общей популяции. В то же время лимфомы, миелома и лейкозы развиваются у больных РА достоверно чаще, чем в контроле. Возможными причинами такого учащения могут быть исходное изменение функции Т-системы иммунитета и значительное нарастание пролиферативных процессов в лимфоидных органах, что повышает вероятность му­таций лимфоидных клеток и их последующего сохранения.

Несомненно, что прогноз РА во многом отражает общий уро­вень лекарственной терапии. В настоящее время прогноз относи­тельно возможности ремиссии, трудоспособности и длительности жизни заметно выше, чем в 50е годы, когда современные прин­ципы лечения больных РА еще не сформировались (в частности, широко использовалось не постоянное поддерживающее, а лишь курсовое противовоспалительное и базисное лечение, быстро и резко отменялись кортикостероиды, среди базисных препаратов предпочитались более безопасные, но наименее эффективные хинолиновые средства и т. д.). По мере совершенствования методов антиревматоидной терапии можно ожидать дальнейшего улучше­ния прогноза болезни.