Лечение. Несмотря на то что СКВ интенсивно изучается в течение последних 30 лет, лечение больных остается сложной задачей

 

Несмотря на то что СКВ интенсивно изучается в течение последних 30 лет, лечение больных остается сложной задачей. Терапевтические средства в основном направлены на подавление отдельных проявлений болезни, поскольку этиологический фактор по-прежнему неизвестен. Разработка методов лечения затруднена в связи с вариабельностью течения болезни, склонностью неко­торых ее форм к длительным, спонтанным ремиссиям, наличием форм злокачественного, быстропрогрессирующего, иногда молниеносного течения. В начале заболевания иногда трудно предсказать его исход, и только большой клинический опыт, наблюдение значительного числа больных позволяют определить некоторые прогностические признаки, выбрать правильный метод лечения, чтобы не только помочь больному, но и не нанести ему вреда так называемой агрессивной терапией, К сожалению, все применяемые при СКВ препараты оказывают то или иное побочное действие, причем чем сильнее препарат, тем больше опасность такого дейст­вия. Этим еще более подчеркивается важность определения актив­ности болезни, тяжести состояния больного, поражения жизненно важных органов и систем.

Основными препаратами для лечения больных СКВ остаются кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), а также 4-аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил). В последнее время получили признание методы так называемого механического очищения крови: плазмообмен, лимфаферез, иммуносорбция. В нашей стране чаще применяют гемосорбцию — фильтрацию крови через активи­рованный уголь. В качестве дополнительного средства используют НПВП.

При лечении больных СКВ необходимы индивидуальный под­ход в выборе терапии (поскольку вариантов болезни так много, что можно говорить о своеобразном течении СКВ у каждого больного и индивидуальном ответе на лечение) и налаживание контакта с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни, определяя после подавления острой фазы в стационаре комплекс реабилитационных мероприятий, а затем комплекс мер профилактики обострении и прогрессирования болезни. Необхо­димо обучить (воспитать) больного, убедить его в необходимости длительного лечения, соблюдения рекомендованных правил лече­ния и поведения, научить распознавать как можно раньше при­знаки побочных действий лекарств или обострения болезни. При хорошем контакте с больным, полном доверии и взаимопонимании решаются многие вопросы психогигиены, нередко возникающие у больных СКВ, как и у всех длительно болеющих.

Кортикостероиды. Многолетние наблюдения показали, что кор­тикостероиды остаются препаратами первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжелыми висцеральными проявления­ми. Однако большое число осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснования их применения, кото­рое включает не только достоверность диагноза, но и точное опре­деление характера висцеральной патологии. Абсолютным пока­занием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.

При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикосте­роидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень посте­пенным переходом к поддерживающей дозе. Анализ наших дан­ных, полученных при лечении более чем 600 больных СКВ с до­стоверно установленным диагнозом, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН от 3 до 20 лет, показал, что 35% боль­ных получали ежедневную дозу преднизолона не менее 1 мг/кг. Если доза была меньше указанной, проводилась сочетанная терапия с цитостатическими иммунодепрессантами. Большин­ство больных получали кортикостероиды в поддерживающих дозах непрерывно более 10 лет. Больные с люпус-нефритом или волчанкой ЦНС получали ежедневно по 50—80 мг преднизолона (или эквивалентно другого кортикостероидного препарата) в тече­ние 1—2 мес с постепенным снижением на протяжении года этой дозы до поддерживающей (10—7,5 мг), которую большинство больных принимали в течение 5—20 лет.

Наши наблюдения показали, что у ряда больных с кожносуставным синдромом без тяжелых висцеральных проявлений к хинолиновым препаратам и НПВП приходилось добавлять кор­тикостероиды в дозе 0,5 мг/(кг•сут) и проводить длительное поддерживающее лечение (5—10 мг в день) из-за упорного рас­пространения кожного процесса, частых обострении артрита, экссудативного полисерозита, миокардита, которые наступали при попытке отменить даже такую поддерживающую дозу, как 5 мг препарата в день.

Хотя оценка эффективности кортикостероидов при СКВ ни­когда не проводилась в контролируемых испытаниях в сравнении с плацебо, тем не менее всеми ревматологами признается их высокая эффективность при тяжелой органной патологии. Так, L. Wagner и J. Fries в 1978 г. опубликовали данные 200 ревматологов и нефрологов США, наблюдавших 1900 больных СКВ. При активном нефрите у 90% больных ежедневная доза кортико­стероидов была не менее 1 мг/кг. При поражении ЦНС все боль­ные получали кортикостероиды в дозе не менее 1 мг/кг в день. Авторы подчеркивают необходимость длительного лечения тяже­лобольных СКВ, постепенного снижения дозы, что согласуется и с данными нашего многолетнего наблюдения. Так, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежед­невной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — лишь еще через б мес. По существу на протяжении многих лет дозу препарата (как первоначальную, так и поддерживающую) подбирали эмпи­рически. Установлены, конечно, определенные положения о дозах в соответствии со степенью активности болезни и определенной висцеральной патологией. У большинства больных отмечается улучшение при применении адекватной терапии. Совершенно оче­видно, что в некоторых случаях улучшение отмечается лишь при ежедневной дозе преднизолона 120 мг в течение нескольких не­дель, в других случаях — более 200 мг в день.

В последние годы появились сообщения об эффективном внутривенном применении сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3—5 дней). Такие ударные дозы метилпреднизолона (пульс-терапия) вначале приме­няли только при реанимации и отторжении почечного трансплан­тата. В 1975 г. нам пришлось применить внутривенно ударные дозы преднизолона (1500—800 мг в день) в течение 14 дней у больной СКВ хронического течения в связи с обострением бо­лезни, развившимся после кесарева сечения. Обострение сопро­вождалось надпочечниковой недостаточностью и падением АД, ко­торое удалось стабилизировать только с помощью пульс-терапии с последующим пероральным применением препарата по 40 мг в день в течение 1 мес.

О пульс-терапии у больных с люпус-нефритом одними из первых сообщили Е. Cathcart и соавт. в 1976 г., применившие внутривенно по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней у

7 больных и отметившие улучшение функции почек, снижение уровня сывороточного креатинина, уменьшение протеинурии.

8 последующем появились сообщения ряда авторов [Nebout Т. et al., 1977; Kimberly R. et al., 1981; Ponticelli С. et al„ 1982], ка­сающиеся в основном применения пульс-терапии при люпус-нефрите. По мнению всех авторов, сверхвысокие дозы метилпред­низолона при внутривенном кратковременном введении быстро улучшают функцию почки при люпус-нефрите в случаях с недавно развившейся почечной недостаточностью. Пульс-терапию стали применять и у других больных СКВ без поражения почек, но в период кризовых состояний, когда вся предшествующая терапия была неэффективной.

К настоящему времени в Институте ревматологии РАМН имеется опыт внутривенного применения 6-метилпреднизолона у 120 больных СКВ, из них большинство с активным люпус-нефритом. Ближайшие хорошие результаты были у 87% больных. Ана­лиз отдаленных результатов через 18—60 мес показал, что в даль­нейшем сохраняется ремиссия у 70% больных, из них у 28% отмечено полное исчезновение признаков нефрита [Иванова М. М. и др., 1983; Соловьев С. К. и др., 1985].

Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внут­ривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катабо­лизма и уменьшения его синтеза. Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных ком­плексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспреде­лению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны [Насонов Е. Л. и др., 1986]. Не исключено и блокирование повреждающего действия лимфотоксинов.

С учетом способности пульс-терапии быстро приостановить аутоиммунный процесс на определенный срок следует пересмот­реть положение о применении этого метода лишь в период, когда уже не помогает другая терапия. В настоящее время выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая актив­ность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания, поскольку при раннем подавлении активности болезни, возможно, в дальнейшем и не понадобится длительная терапия большими дозами кортикостероидов, чреватая тяжелыми осложнениями.

Большое число осложнений кортикостероидной терапии при длительном применении, особенно таких, как спондилопатия и аваскулярные некрозы, вынудило искать дополнительные методы лечения, пути уменьшения доз и курса лечения кортикостероидами.

Цитостатические иммунодепрессанты. Чаще всего при СКВ применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид) и хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). В отличие от кортикостероидов для оценки эффективности этих препаратов проведено довольно много контролируемых испытаний, однако единого мнения об их эффективности нет. Противоречия в оценке эффективности этих препаратов объясняются отчасти разнородностью групп больных, включенных в испытание. К тому же потенциальная опасность тяжелых осложнений требует осторожности при их использо­вании.

Тем не менее многолетнее наблюдение позволило разработать определенные показания к применению этих препаратов. Показа­ниями к включению их в комплексное лечение больных СКВ являются: 1) активный волчаночный нефрит; 2) высокая общая активность болезни и резистентность к кортикостероидам или появление побочных реакций этих препаратов уже на первых эта­пах лечения (особенно явлений гиперкортицизма у подростков, развивающихся уже при небольших дозах преднизолона); 3) необ­ходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг/сут.

Существуют различные схемы комбинированного лечения: аза­тиоприн и циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2—2,5 мг/ (кг•сут), хлорбутин по 0,2—0,4 мг/(кг•сут) в сочетании с низ­кими (25 мг) и средними (40 мг) дозами преднизолона. В послед­ние годы стали применять одновременно несколько цитостатиков: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочета­нии с низкими дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м³ поверхности тела каждые 3 мес). При таком комбинирован­ном лечении отмечено замедление прогрессирования люпус-нефрита.

В последние годы предложены методы только внутривенного введения циклофосфана (по 1000 мг на 1 м³ поверхности тела 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг на 1 м³ поверх­ности тела каждые 3 мес в течение 1,5 лет) на фоне низких доз преднизолона.

Сравнение эффективности азатиоприна и циклофосфамида в контролируемых испытаниях двойным слепым методом показало, что циклофосфамид более эффективен в снижении протеинурии, уменьшении изменений мочевого осадка, синтеза антител к ДНК. В нашем сравнительном изучении (двойной слепой метод) трех препаратов — азатиоприна, циклофосфамида и хлорамбуцила — было отмечено, что хлорамбуцил близок по действию на «почеч­ные» показатели циклофосфамиду. Выявлено также отчетливое действие хлорамбуцила на суставной синдром, в то время как азатиоприн оказался наиболее эффективным при диффузном по­ражении кожи.

Эффективность цитостатиков при СКВ подтверждается фактом подавления выраженной иммунологической активности. J. Hayslett и соавт. (1979) отметили значительное уменьшение воспалитель­ных явлений в биоптате почки у 7 больных с тяжелым диффузным пролиферативным нефритом. При сочетанием лечении кортикостероидами и азатиоприном С. К. Соловьев и соавт. (1981) обнару­жили изменение состава депозитов в дермоэпидермальном соеди­нении при динамическом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи: под влиянием цитостатиков у больных активным люпус-нефритом исчезло свечение IgG.

Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет пода­вить активность болезни при меньших дозах кортикостероидов у больных с высокой активностью СКВ. Увеличилась и выживае­мость больных люпус-нефритом. По данным И. Е. Тареевой и Т. Н. Янушкевич (1985), 10-летняя выживаемость наблюдается у 76% больных при комбинированном лечении и у 58% больных, леченных одним преднизолоном.

При индивидуальном подборе доз, регулярном наблюдении можно значительно снизить число побочных реакций и осложне­ний. Такие грозные осложнения, как злокачественные опухоли типа ретикулосарком, лимфом, лейкозы, геморрагический цистит и карцинома мочевого пузыря, чрезвычайно редки [Cash Т., Klippel J., 1991]. Из 200 больных, получивших цитостатики в Инсти­туте ревматологии РАМН и наблюдавшихся от 5 до 15 лет, у одного больного отмечено развитие ретикулосаркомы желудка, что не превышает частоту появления опухолей у больных с аутоиммунными заболеваниями, не леченных цитостатиками.

Постоянный комитет Европейской антиревматической лиги, изучивший результаты применения цитостатических иммунодепрессантов у 1375 больных с различными аутоиммунными забо­леваниями, не зарегистрировал пока большей частоты появления у них злокачественных новообразований по сравнению с группой, в которой не применялись эти препараты. Агранулоцитоз нами наблюдался у двух больных. Он купировался увеличением дозы кортикостероидов. Присоединение вторичной инфекции, в том числе вирусной (herpes zoster), встречалось не чаще, чем в группе леченных только преднизолоном.

Тем не менее с учетом возможности осложнений цитостатической терапии необходимы строгое обоснование применения этих сильнодействующих препаратов, тщательное наблюдение за больными, обследование их каждую неделю с момента назначения лечения. Оценка отдаленных результатов показывает, что при соблюдении методики лечения число осложнений невелико, не отмечается и вредного воздействия терапии на последующее по­коление. По нашим данным, 15 детей, родившихся у больных СКВ, леченных цитостатиками, здоровые (срок наблюдения за ними более 12 лет).

Плазмаферез, гемосорбция. В связи с отсутствием совершен­ных методов лечения больных СКВ продолжаются поиски новых средств, позволяющих оказать помощь больным, у которых обще­принятые методики не дают благоприятного результата.

Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возмож­ности удаления из крови биологически активных веществ: медиа­торов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. Полагают, что механиче­ское очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя таким образом эндогенный фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает степень органных по­вреждений. Не исключено, что при гемосорбции происходит не просто связывание сывороточных иммуноглобулинов, но и измене­ние их состава, что ведет к уменьшению массы иммунных ком­плексов и облегчает процесс их удаления из кровяного русла [Насонов Е. Л. и др., 1982]. Возможно, при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд, что объяс­няет выраженное улучшение, наблюдаемое у больных с пораже­ниями почек даже при неизменном уровне иммунных комплексов в крови. Известно, что лишь положительно заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубоч­ков почки.

Обобщение опыта использования плазмафереза и гемосорбции показывает целесообразность включения этих методов в комплекс­ное лечение больных СКВ с торпидным течением болезни и резистентностью к предшествующей терапии. Под влиянием процедур (3—8 на курс лечения) отмечается значительное улучшение обще­го самочувствия больных (нередко не коррелирующее со сниже­нием уровня циркулирующих иммунных комплексов и антител к ДНК), уменьшение признаков активности болезни, в том числе нефрита с сохранением функции почек, исчезновение выраженных кожных изменений и отчетливое ускорение заживления трофиче­ских язв конечностей. Как плазмаферез, так и гемосорбции про­водят на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков.

Хотя еще и нет достаточных данных, полученных в контроль­ных исследованиях и при определении выживаемости больных, ле­ченных с использованием плазмафереза или гемосорбции, приме­нение этих методов открывает новые возможности снижения высокой активности болезни и предупреждения ее прогрессирования в результате воздействия на иммунопатологический процесс.

Из других методов так называемой агрессивной терапии, при­меняемых при тяжелых формах СКВ, следует упомянуть о локальном рентгеновском облучении над и поддиафрагмальных лимфа­тических узлов (на курс до 4000 рад). Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность болезни, что не достижимо при использовании других методов лечения. Этот метод находится в стадии разработки.

Иммуномодулирующие препараты — левамизол, френтизол — не получили широкого применения при СКВ, хотя имеются от­дельные сообщения об эффекте, получаемом при включении этих препаратов в терапию кортикостероидами и цитостатиками при рефракторных к обычным методам лечения формах болезни или при присоединении вторичной инфекции. Большинство авторов сообщают о большом числе серьезных осложнений почти у 50% больных, леченных левамизолом. При более чем 20летнем наблю­дении больных СКВ мы использовали левамизол в единичных случаях и всегда отмечали серьезные осложнения. В контроли­руемом испытании левамизола при СКВ не выявлено его эффек­тивности. Видимо, целесообразно присоединение левамизола при выраженной бактериальной инфекции.

Аминохинолиновые производные и нестероидные противовоспа­лительные средства служат основными препаратами в лечении больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитостатиков для поддержания ремиссии. Наше многолетнее наблюдение показало, что риск раз­вития офтальмологических осложнений значительно преувеличен. Это подчеркнуто и J. Famaey (1982), отмечающего, что ослож­нения развиваются лишь при дозе, значительно превышающей оптимальную суточную. В то же время длительное применение этих препаратов в комплексном лечении больных СКВ весьма эффективно.

Из аминохинолиновых препаратов обычно используют делагил (0,25—0,5 г/сут) и плаквенил (0,2—0,4 г/сут). Из НПВП чаще применяют индометацин в качестве дополнительного препарата при стойких артритах, бурситах, полимиалгиях, а также вольтарен, ортофен.

Лечение больных СКВ с поражением ЦНС. Причиной сниже­ния летальности при острых тяжелых поражениях ЦНС и почек явилось применение кортикостероидов в больших дозах. В на­стоящее время многие исследователи полагают, что острая психо­неврологическая симптоматика (поперечный миелит, острый пси­хоз, выраженная очаговая неврологическая симптоматика, status epilepticus) является показанием к назначению кортикостероидов в дозах 60—100 мг/сут. При вялотекущих церебральных расстрой­ствах высокие дозы кортикостероидов (более 60 мг/сут) вряд ли целесообразны. Многие авторы единодушно отмечают, что кортикостероиды лежат в основе лечения больных с психоневроло­гической симптоматикой. В случаях, когда нейропсихические рас­стройства возникают на фоне приема кортикостероидов и трудно установить, вызваны ли они преднизолоном или активной СКВ, повышение дозы преднизолона более безопасно, чем ее снижение. Если при повышении дозы нарастает психоневрологическая симп­томатика, доза всегда может быть уменьшена. Из цитостатиков наиболее эффективен циклофосфамид, особенно внутривенное его введение в виде пульс-терапии [Иванова М. М., 1985; Shibasaki T. et al., 1990]. Нередко при остром психозе наряду с преднизолоном приходится применять нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты для купирования психоза. При назначении противосудорожных средств важно помнить, что антиконвульсанты ускоряют метаболизм кортикостероидов, что может потребовать увеличения дозы последних. При хорее не доказана эффективность преднизолона, известны случаи спонтанного ее купирования. В последнее время для лечения хореи стали применять антикоагулянты [Asherson R. et al., 1987; Naparstek Y. et al., 1990}. В наиболее тяжелых ситуациях, связанных с поражением ЦНС, проводят пульс-терапию и плазмаферез. Эффективна также массивная внутривенная терапия метилпреднизолоном (по 500 мт ежедневно в течение 4 дней) при цереброваскулите с начальными признаками комы. Однако известно о трех случаях появления признаков поражения нервной системы после пульс-терапии у больных с ранее интактной ЦНС. Причиной такого осложнения могут быть резкое водно-электролитное нарушение в ЦНС, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, выведения иммунных комплексов через ретикулоэндотелиальную систему.

С улучшением прогноза СКВ в целом на фоне адекватного лечения снизилась и летальность при поражении ЦНС. Тем не менее разработка адекватных лечебных и реабилитационных меро­приятий при поражении ЦНС нуждается в продолжении исследо­ваний в этой области.

Кортикостероиды и цитостатики в различных схемах и комби­нациях остаются и сейчас основой лечения волчаночного нефрита [Steinberg А., 1986].

Много-летний опыт двух центров (Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова) позволил разработать тактику лечения больных волчаночным нефритом в зависимости от актив­ности и клинической формы нефрита.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, когда наблюдаются бурный нефротический синдром, высокая гипертензия и почечная недостаточность уже на ранней стадии болезни, могут избирательно использоваться следующие схемы:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном + циклофосфаном еже­месячно 3—6 раз, в промежутках — преднизолон 40 мг в день со снижением дозы к 6-му месяцу до 30—20 мг/сут и в следующие 6 мес — до поддерживающей дозы 5—10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2—3 лет, а иногда пожизненно. Поддержи­вающая терапия обязательна при использовании любой из схем лечения, проводимого в стационаре, и обычно включает, помимо кортикостероидов и цитостатиков, аминохинолиновые препараты (1—2 таблетки в день плаквенила или делагила), гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует принимать в течение 6—12 мес (при необходимости курсы повторяют);

2) преднизолон 50—60 мг/сут + циклофосфамид 100— 150 мг/сут в течение 2 мес в сочетании с гепарином по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 3—4 нед и курантилом 600—700 мг в день. Затем суточные дозы преднизолона снижают до 40—30 мг, циклофосфамида до 100—50 мг и проводят лечение еще 2—3 мес, после чего назначают поддерживающую терапию в дозах, указан­ных выше (см. пункт 1).

Обе схемы лечения следует проводить на фоне плазмафереза или гемосорбции (назначаемых один раз в 2—3 нед, всего б—8 процедур), гипотензивных и диуретических средств. При упорных отеках, можно прибегнуть к ультрафильтрации плазмы, в случае нарастания почечной недостаточности целесообразны 1—2 курса гемодиализа.

При нефротическом синдроме можно выбрать одну из следующих трех схем:

1) преднизолон 50—60 мг в день 6—8 нед с последующим сни­жением дозы до 30 мг в течение 6 мес и до 15 мг в течение сле­дующих 6 мес;

2) преднизолон 40—50 мг + циклофосфамид или азатиоприн по 100—150 мг в день 8—12 нед, в последующем темп уменьшения дозы преднизолона тот же, а цитостатики продолжают назначать по 50—100 мг/сут б—12 мес;

3) комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом либо интермиттирующая схема: пульс-терапия метилпреднизолоном — гемосорбция или плазмаферез — пульс-терапия циклофосфамидом с последующим лечением преднизолоном внутрь по 40 мг в день 4—6 нед и далее переход на поддер­живающую дозу в течение б—12 мес.

Сохраняет свое значение симптоматическая терапия. При активном нефрите с выраженным моче­вым синдромом (протеинурия 2 г/сут, эритроцитурия 20— 30 в поле зрения, но АД и функция почек существенно не изме­нены) схемы лечения могут быть следующие:

1) преднизолон 50—60 мг 4—б нед + аминохинолиновые пре­параты + симптоматические средства;

2) преднизолон 50 мг + циклофосфамид 100 мг в день в тече­ние 8—10 нед, затем темп снижения доз этих препаратов и под­держивающую терапию проводят как указано выше;

3) возможна пульс-терапия метилпреднизолоном, комбиниро­ванная с циклофосфамидом (3-дневный курс по 1000 мг метилпреднизолона каждый день и 1000 мг циклофосфамида — один день), в последующем — преднизолон по 40 мг б—8 нед, затем в течение б мес снижение дозы до 20 мг/сут. Далее в течение многих месяцев поддерживающая терапия по описанным выше принципам.

В целом активная терапия больных люпус-нефритом должна проводиться не менее 2—3 мес. После стихания обострения длительно назначают поддерживающую терапию малыми дозами преднизолона (не менее 2 лет после обострения), цитостатиками (не менее б мес), аминохинолиновыми препаратами, иногда метиндолом, курантилом, гипотёнзивными, седативными средствами. Все больные с волчаночным нефритом должны проходить регуляр­ные осмотры не реже 1 раза в 3 мес с оценкой клинической и иммунологической активности, определением почечной функции, протеинурии, мочевого осадка.

При лечении больных терминальным волчаноч­ным нефритом, нефросклерозом применяют гемодиализ и трансплантацию почек, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни [Тареева И. Е., 1983]. Трансплантация почек проводится больным СКВ с развернутой картиной уремии. Активность СКВ к этому времени обычно полностью стихает, поэтому опасения перед обострением СКВ с развитием волчаночного нефрита в трансплантате следует считать не совсем обосно­ванными.

Дифференцированные схемы лечения при основных клиниче­ских вариантах СКВ представлены в табл. 4.6.

 

Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологи­ческими методами воздействия. В этом отношении большие воз­можности представляют применение антиидиотипических моноклональных антител. Пока только в эксперименте показано, что повторное применение полученных с помощью гибридомной тех­ники сингенных моноклональных IgG-антител к ДНК отдалило развитие спонтанного гломерулонефрита у гибридов новозеланд­ских мышей путем подавления синтеза особоповреждающих IgG-антител к ДНК, несущих на себе катионный заряд и являю­щихся нефритогенными.

В настоящее время вновь поставлен вопрос о диетическом режиме при СКВ, так как имеются данные о влиянии определен­ных пищевых веществ на механизм развития воспаления, напри­мер на концентрацию предшественников медиаторов воспаления в клеточных мембранах, усиление или снижение ответа лимфоцитов, концентрацию эндорфинов и другие интимные метаболические механизмы. В эксперименте получены данные об увеличении продолжительности жизни гибридов новозеландских мышей даже при снижении общего количества пищи в рационе и тем более при увеличении до 25% содержания в пище эйкозопентановой кислоты — представителя ненасыщенных жирных кислот. Пони­женное содержание в пище линолевой кислоты ведет к снижению синтеза простагландинов и лейкотриенов, оказывающих провоспалительное действие. В свою очередь при увеличении содер­жания в пище ненасыщенных кислот уменьшается интенсивность процессов воспаления и фиброзообразования. Зная влияние диеты с определенным содержанием жирных кислот на различные прояв­ления болезни в эксперименте, можно подойти к изучению действия диетических режимов и на развитие патологического прои при аутоиммунных заболеваниях у людей.

 

Таблица 4.6

Дифференцированные терапевтические программы при основных клинических вариантах системной красной волчанки

	Подавляющая терапия	Поддерживающая терапия (в поликлинике)
препараты	примерная схема	препараты	Примерная схема
СКВ без по­	Кортико	Преднизолон или	Кортико	Преднизолон
Ражения	стероиды	другой кортикосте	стероиды	10—5 мг 1—2 года
почек		роид в расчете на		и более
		Преднизолон (30—
		25 мг в день
		3—4 нед)
кожносу	Амино	Делагил 0,25 г 2 ра­	Амино	Делагил 0,25 г 1 раз
ставнсй	хинолины	за в день или плак	хинолины	в день или плакве
синдром		венил 0,2 г 3 раза		Нил 0,2 г 2 раза
		в день		в день в течение
		3—4 нед		Многих месяцев с
				Перерывом зимой
			Нестероид	Бруфен 0,2 г 3 раза
			ные проти­	в день, ортофен
			вовоспали­	0,25 г 3 раза в день,
			тельные	Индометацин 0,025 г
			средства	3 раза в день
генерали	То же +	Азатиоприн	Цитостати	Азатиоприн
зованное	+ цитоста	150—100 мг/сут	ки	150—100 мг
стойкое	тики +	2—3 мес		6—12 мес
поражение	+ гемо	3—5 сеансов
кожи	сорбция
резистент	Цитостати	Хлорамбуцил	Из цито	Хлорамбуцил 2 мг
ный реци	ки	2 мг/сут 4—6 мес	статиков	3—6 мес
дивиру			наиболее
ющий			эффективен
артрит			хлорам
			буцил
церебро	Кортико	Преднизолон	Кортико	Преднизолон
васкулит,	стероиды	50—40 мг/сут	стероиды	25—20 мг/сут
легочный	+	2—3 мес	+	6—12 мес
васкулит,	цитостати	Циклофосфамид	аминохино	5—10 мг постоянно
язвенный	ки +	100 мг/сут 2—3 мес	линовые	Плаквенил 0,2 г
васкулит	+ гемо	3—5 сеансов	препараты	3 раза в день,
кожи ко­	сорбция			3—б мес, затем 0,2 г
нечностей				1 раз в день в тече­
				ние многих месяцев
при нали­	Антикоагу­	Гепарин 5000 БД	Непрямые	Фенилин 0,03 г
чии при­	лянты	4 раза в день	антикоагу­	1—2 раза в день
знаков	+	4—б нед	лянты	6—12 мес
ДВСсин	пульстера­	бМетилпреднизо	Нестероид	Бруфен, напроксен,
дрома	пия	лон по 1000 мг	ные проти­	Индометацин, воль
		3 дня внутривенно	вовоспали­	Тарен в индивиду­
	+	,+	тельные	Ально подобранных
		циклофосфан	средства	Дозах
		1000 мг 1 день
	декстраны	Гемодез	Ангиопро	Продектин 0,25 г
		200—400 мл 1 раз	текторы	3—4 раза в день до
		в неделю —		6 мес
			Препараты,	Компламин 0,3 г

П родолжение

	Подавляющая терапия	Поддерживающая терапия (в поликлинике)
препараты	примерная схема	препараты	примерная схема
		3—4 нед	стабилизи­	3 раза в день
			рующие со­	3—6 мес
			судистую
			стенку
	Нативная	200 мл 1 раз в не­	Повторные
	или замо­	делю	курсы
	роженная		пульстера­
	плазма		пии через
			1—3 мес
			при сохра­
			нении ак­
			тивности
			процесса
	Антитром	Дипиридамол
	боцитарные	225 мл 3 раза в
	средства	день,ацетилсалици
		ловая кислота —
		дробные дозы и др.
СКВ с по­	Кортико	Преднизолон	Кортико	Преднизолон
ражением	стероиды	60—40 мг/сут	стероиды	30—20 мг/сут до
почек		2—3 мес		12 мес, 7,5—5 мг
				постоянно
нефрит	Цитостати	Азатиоприн или	Цитостати	Азатиоприн
с нефро	ки	циклофосфамид	ки	50 мг/сут или цик­
тическим		150—100 мг/сут		лофосфамид
синдро­	+	3—6 мес		50 мг/сут 12—24 мес
мом	гемосорб	3—5 сеансов
	ция* +
	+ пульс	6Метилпреднизо	Аминохи	Плаквенил 0,2 г 3 ра­
	терапия	лон по 1000 мг	нолины	за в день 12 мес и бе­
		внутривенно 3 дня		лее
			Нестероид	Индометацин
			ные проти­	0,025 г 4 раза в день
			вовоспали­	2—3 мес
			тельные
			средства
нефрит	Гемосорб	3—5 сеансов
с гипер	ция* +
тензией,	кортико	бМетилпредни зо	Так же, как	Преднизолон
быстро	стероиды	лон по 1000 мг	при нефри­	30—20 мг до 12 мес,
прогресси­	(пульсте­	внутривенно 3 дня,	те с неф	затем 7,5—5 мг
рующий	рапия)	в последующем	ротическим
		40—50 мг/сут	синдромом
	+	внутрь 4—6 нед
	цитостати	Циклофосфан
	ки (пульс	1000 мг внутривен­
	терапия)	но 1 день
	+
	гепарин	5000 ЕД 4 раза
		в день 3—4 нед

 

* Проводится на фоне кортикостероидов и цитостатиков, назначаемых внутрь, симпто­матических средств, включающих гипотензивные препараты, ангиопротекторы, дезагреганты и др.

 

 

Таким образом, хотя проблему лечения СКВ нельзя считать полностью решенной, современные методы терапии дают возможность достигнуть значительного улучшения у большинства больных, сохранить их трудоспособность и вернуть к нормальному образу жизни.