Бердичівський коледж промисловості, економіки та права

Дата добавления: 2015-09-19; просмотров: 406

Острое воспаление слизистой оболочки гортани. Острое воспаление слизистой оболочки гортани часто бывает одним из проявлений катара верхних дыхательных путей. При рините или фарингите слизистая оболочка гортани в той или иной степени вовлекается в болезненный процесс. Об остром катаре гортани как самостоятельном заболевании говорят лишь при преимущественной локализации воспаления в этом органе. В этиопатогенезе и патолого-морфологических изменениях при катарах разных отрезков верхних дыхательных путей имеется много общего. Поэтому здесь нет необходимости подробно останавливаться на этих вопросах, а следует лишь подчеркнуть некоторые моменты, являющиеся специфическими для гортани. Помимо простуды и инфекции, влияния пыли и газов в возникновении острых катаров играют большую роль погрешности в диете, очень холодное и горячее питье, неумеренное курение и употребление алкоголя и, особенно, неправильное пользование голосом. Перенапряжение голосового аппарата при сильном крике и длительном разговоре в неблагоприятной обстановке (пыль, холод), неумелая постановка голоса при обучении пению могут обусловить развитие ларингита. Подмечено, что острые катары гортани часто возникают в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. В возникновении ларингитов известную роль играют заболевания нижерасположенных дыхательных органов (трахеит, бронхит, пневмония, плеврит), сопровождающиеся кашлем, раздражающим гортань. Острые ларингиты могут быть симптомом таких общих инфекционных болезней, как грипп, корь, скарлатина. Наконец, острый ларингит нередко представляет собою обострение хронического катара гортани. Патоморфологические изменения сводятся к гиперемии, мелко клеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки. Эти изменения распространяются не только на подслизистыи слой, но и на мышцы гортани. Могут иметь место и подэпителиальные кровоизлияния. Иногда при отторжении эпителия появляются небольшие эрозии. Вследствие изменения секреции слизистых желез меняется и влажность слизистой оболочки. В зависимости от стадии ларингита она то суха, блестяща, то на ней имеется большое количество жидкой или вязкой мокроты, засыхающей в виде корок. Общие явления, в частности повышение температуры, при острых ларингитах, как правило, отсутствуют. Местные симптомы характеризуются в первую очередь нарушением голосообразовательной функции. Нарушение голосообразования наступает то сразу, то развивается в течение нескольких часов или дней и достигает различных степеней, вплоть до полной афонии (безгласия). Наряду с этим, а иногда еще до появления хрипоты больного беспокоит чувство саднения, заложенности, щекотания в горле, а также кашель. Кашель, вначале сухой, в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты. Иногда он бывает сильным, мучительным, лишает больного сна. Боли при остром ларингите отсутствуют или бывают незначительными, да и то лишь у очень чувствительных лиц. При осмотре гортани у больного острым ларингитом можно отметить прежде всего гиперемию истинных голосовых связок. Воспалительный процесс не ограничивается ими, а захватывает слизистую оболочку всей гортани, но изменение цвета заметнее на истинных голосовых связках, потому что в норме они белые. Интенсивность окраски бывает различной — от светло-розовой до темно-красной. Вследствие воспалительной инфильтрации слизистая оболочка припухает, истинные голосовые связки утолщаются, появляется припухлость в межчерпаловидном пространстве. Это обстоятельство, а также наличие мокроты на связках обусловливают неплотное замыкание голосовой щели, чем и объясняется хрипота. Несмыкание голосовых связок может быть обусловлено и воспалительным парезом внутренних мышц гортани. Ларингоскопическая картина при этом бывает разной, но чаще при фонации между голосовыми связками остается небольшая овальная щель, что указывает на парез голосовых мышц, заложенных в толще истинных связок. Иногда можно видеть кровоизлияния в слизистую оболочку. Такой ларингит называют геморрагическим. Эта форма характерна для гриппа. Продолжительность острого ларингита, если больной соблюдает назначенный режим, обычно не превышает одной-полутора недель. По прошествии этого срока голос восстанавливается. Если же хрипота затягивается, то следует подумать о более тяжелом, иногда специфическом заболевании гортани.

Подсвязочный ларингит. Особую форму острого ларингита представляет подсвязочный ларингит (laryngitis subchordalis), больше известный под именем ложного крупа. В некоторых случаях он осложняет общие инфекционные заболевания (например, корь, скарлатину). Как показывает название, воспалительный процесс при этой форме локализуется в подсвязочном пространстве. Появление утолщений в подсвязочном пространстве объясняется особым строением слизистой оболочки в этой области: она, поднимаясь вверх от края перстневидного хряща, не прилегает плотно к эластическому конусу и не следует за кривизной стенки гортани, а направляется прямо к краю истинной связки, отчего между слизистой и эластическим слоем образуется треугольное (на фронтальном разрезе) пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, которая легко отекает. Особенно много рыхлой клетчатки у маленьких детей, что делает понятным наиболее частое возникновение этого заболевания в возрасте до пяти лет. При горизонтальном положении ребенка на спине, вследствие притока крови, отек увеличивается. Если к этому добавить скопление мокроты в гортани, то станет понятным ухудшение состояния больного по ночам. Присоединяющийся в этих условиях ларингоспазм может создать угрозу для жизни. При ларингоскопии под истинными голосовыми связками и параллельно им видны розовые валики. Области голосовой щели представляется как бы трехэтажной: к двум этажам в норме — розовым ложным голосовым связкам и белым истинным голосовым связкам — добавляется третий розовый этаж — припухлость слизистой оболочки подсвязочного пространства (рис. 198). Таким образом, ларингоскопическая картина при подсвязочном ларингите, как видно на рисунке, довольно характерна, и диагностика его нетрудна. Однако осмотреть гортань с помощью зеркала, т. е. воспользоваться непрямой ларингоскопией, часто не удается, так как перед врачом маленький ребенок. При этом необходимо прибегнуть к прямой ларингоскопии. В тех же случаях, когда обстановка не позволяет это сделать, приходится ставить диагноз без осмотра гортани. Это ответственная задача! Термин «ложный круп» указывает на то, что это заболевание противопоставляется истинному крупу, т. е. дифтерии гортани. Это в свою очередь означает, что в проявлении этих двух заболеваний имеется много сходного. При дифтерии промедление с впрыскиванием специфической сыворотки приводит к гибели больного. Отсюда ясно, насколько важно поставить правильный диагноз, используя для дифференцирования между ложным крупом (подсвязочным ларингитом) и истинным крупом (дифтерией гортани) ряд признаков. В первую очередь нужно указать на приступообразность течения ложного крупа. Днем у ребенка замечают лишь небольшой насморк, ребенок весел, играет, а ночью внезапно просыпается весь в поту, мечется в страхе, ловит ртом воздух, шумно дышит, синеет. Через некоторое время больной успокаивается и засыпает. Приступ может повториться в эту или следующую ночь. При дифтерии ухудшение общего состояния и развитие стеноза происходит постепенно. Второе важное различие — при ложном крупе голос остается чистым, при дифтерии голос хриплый. Далее, при ложном крупе кашель лающего характера, что объясняют вибрацией подсвязочного пространства (В. И. Воячек). При дифтерии кашля может не быть, во всяком случае он не лающий. Наличие значительно увеличенных лимфатических шейных узлов говорит в пользу дифтерии. Помогает дифференцированию наличие или отсутствие дифтерии зева. Иногда, осматривая зев, при сильном отдавливании языка можно бывает видеть дифтерийные пленки на надгортаннике и взять мазок для бактериологического исследования. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в детском саду, в квартире ребенка или у соседей были случаи дифтерии, то правильно будет считать, что и в данном случае имеет место дифтерия гортани. Если, несмотря на тщательное обследование, диагноз остается неясным, вопрос решают в пользу дифтерии и вводят противодифтерийную сыворотку. Лечение. Постельное содержание больного требуется в тех случаях, когда ларингит является симптомом сильно выраженного катара дыхательных путей с повышением температуры, общим недомоганием, разбитостью, головной болью. При отсутствии общих явлений в освобождении от работы нуждаются только больные {педагоги, актеры, певцы, лекторы), голосовой аппарат у которых является рабочим органом. Больному острым ларингитом следует рекомендовать молчание, в случае необходимости он может пользоваться тихой разговорной речью. При простудных катарах, которые возникают рефлекторным путем вследствие нарушения местного кровообращения, весьма рацфнально использование отвлекающих процедур в виде горячих ножных ванн (42—45°) по 20—30 мин, согревающих компрессов или горчичников на шею. Последние размером 1×55 см накладываются немного выше гортани — до угла нижней челюсти — на 10—15 мин. Затем влажной ватой смываются остатки горчицы и накладывается теплая повязка. Через 24 ч можно снова применить горчичник. Хорошее действие оказывает прием внутрь аспирина или салицилового натрия. Важны также диетические предписания: запрещение раздражающей пищи, пряностей, употребления алкоголя. Курение должно быть оставлено или резко ограничено. При кашле уместно применение наркотических средств — кодеина или дионина. Для разжижения мокроты полезен прием внутрь отхаркивающих средств. Способствуют отхаркиванию слизи также ингаляции щелочей, например раствор столовой соды. Полезны пульверизации горла раствором пенициллина (200 тысяч ЕД антибиотика на 15 мл физиологического раствора поваренной соли). При ларингитах инфекционного происхождения назначаются не только ингаляции, но и внутримышечные инъекции пенициллина. Полосканий глотки и смазываний гортани следует избегать, так как они лишают гортань необходимого покоя. Иногда при необходимости быстро, хотя бы на время, вернуть чистый голос певцу можно вливать в гортань с помощью шприца несколько капель раствора адреналина 1 : 1000 или 1% эфедрина. Приступ ложного крупа можно ослабить, если освежить и увлажнить воздух в комнате, где находится ребенок. Для этого следует развесить мокрые простыни или сделать теплое влажное обертывание ребенка. Полезны также питье теплога молока или боржоми, ножная или общая ванна. Приступ удушья можно оборвать, если вызвать глоточный рефлекс прикосновением шпателя к задней стенке глотки или чихание — щекотанием в носу. Нужно постараться успокоить ребенка, что лучше всего может сделать мать. В исключительных случаях не удается обойтись без трахеотомии. Интубация в этих случаях противопоказана, так как следствием ее может быть подсвязочный некроз. В промежутках между приступами проводится лечение острого катара верхних дыхательных путей. Если ложный круп повторяется, нужно установить и устранить способствующие этому моменты. В этиологии заболевания, несомненно, играет роль какой-то аллерген. Известное значение придают обилию мучных веществ в пище ребенка; уменьшение их или замена молочно-растительными продуктами оказывают свое положительное влияние.

Подслизистый ларингит (гортанная ангина). Под названием «подслизистый ларингит» объединяются неспецифические воспалительные заболевания мягких тканей гортани, при которых процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется глубже.

Заболевание обусловлено проникновением патогенных микробов, чаще всего стрептококков, реже стафилококков и диплококков, в клетчатку подслизистого слоя. Внедрение микроорганизмов может происходить в самой гортани при повреждениях слизистого покрова — инородными телами, инструментами, причем эти повреждения могут быть очень незначительными, даже незаметными для глаз. Помимо механической травмы имеют значение химические и термические ожоги, например крепкими кислотами, каустической содой, кипятком. Подслизистые ларингиты могут возникать по продолжению из глотки при паратонзиллитах, заглоточных флегмонах, инфильтратах грушевидных ямок. Наконец, клетчатка гортани вовлекается в процесс при глубоких флегмонах шеи. В этих последних случаях подслизистые ларингиты являются вторичными. В свою очередь они могут обусловить развитие шейных флегмон. Патоморфологические изменения. На проникновение инфекции под слизистую оболочку рыхлая клетчатка реагирует прежде всего отеком, накоплением серозной, бедной белком и форменными элементами жидкости. При благоприятных условиях развитие процесса может на этом приостановиться. В случаях пониженной сопротивляемости организма и высокой вирулентности инфекции появляется обильная инфильтрация тканей форменными элементами (лейкоциты, лимфоциты), вследствие чего они уплотняются. В дальнейшем течении болезни может наступить нагноение и омертвение клетчатки. При этом патологический очаг либо отграничивается от окружающих тканей грануляционной тканью и в этом месте образуется абсцесс, либо отграничения не происходит и нагноение приобретает распространенный характер. Эти изменения могут локализоваться не только в подслизистом слое, но захватывать и мышцы, межмышечную клетчатку; иногда воспаляется даже надхрящница. В последнем случае говорят о перихондрите или хондроперихондрите. Описанные изменения можно рассматривать как самостоятельные заболевания или как различные стадии одного и того же процесса. Этим и объясняется стремление некоторых авторов объединить данные заболевания. Школа В. И. Воячека, например, предлагает назвать их по аналогии с процессами в глотке «гортанная ангина», считая, что эти заболевания чаще всего начинаются в фолликулах лимфаденоидной ткани, имеющейся в стенках морганиевых желудочков и в черпало-надгортанных складках. Клиническая картина при этих заболеваниях в зависимости от глубины, характера и распространенности процесса бывает разной, поэтому следует согласиться с теми авторами (Д. М. Рутенбург, Л. Б. Дайняк), которые различают несколько отдельных нозологических единиц: воспалительный отек (отечный ларингит), абсцесс гортани, разлитой инфильтративный и гнойный ларингит — флегмона гортани. Сюда же относят и рожистое воспаление гортани. Вначале эти заболевания имеют сходную картину. Поэтому уточнить диагноз часто удается лишь в процессе наблюдения. Правильному распознаванию помогает выраженность общих и местных симптомов. Характерным для всех этих процессов является припухлость в гортани, часто суживающая ее просвет, чем и объясняется серьезность страдания. Это обстоятельство диктует необходимость ранней госпитализации таких больных. Упомянутые заболевания иногда проявляются сразу у группы людей. Так, Д. М. Рутенбург и Е. Ф. Орлова сообщили, что в Ленинграде в 1930 г. наблюдалась вспышка, во время которой насчитывалось несколько сот заболеваний. Это дало им основание говорить об эпидемическом септическом ларингите. Из 39 больных, наблюдавшихся в клинике, 5 умерло. Эпидемический скачкообразный характер заболеваний в Омске описал Н. А. Паутов. Поражение гортани комбинировалось с изменениями в глотке. Воспалительный отек (отечный ларингит) в гортани бывает ограниченным и разлитым; при этом захватывается и наружное кольцо гортани. Общее состояние нарушается мало. Повышения температуры не бывает или оно незначительно. При воспалительном отеке надгортанника он сильно увеличивается и нависает над входом в гортань в виде чалмы. Ткани его представляются стекловидными, студенистыми, приобретают сероватый цвет, а иногда розовый и даже красный. С язычной поверхности надгортанника на гортанную отек не переходит, но может распространяться на черпало-надгортанную складку и черпаловидные хрящи. Отек входа в гортань, особенно если он медленно разбивается, не вызывает затруднения дыхания и расстройства голосообразования. Больные испытывают лишь чувство неловкости и небольшие боли при глотании, да и то не всегда. При отеке черпаловидного хряща (рис. 199), помимо увеличения в объеме, отмечается недостаточная подвижность его, что при значительной выраженности или при двустороннем процессе обусловливает затруднение дыхания. Боли при глотании выражены сильнее, чем при отеке надгортанника. Голосообразование расстраивается. При диффузном отеке гортани клиническая картина складывается из частных нарушений, описанных выше. Воспалительные отеки гортани обычно быстро уступают лечению, могут исчезнуть в течение нескольких дней, однако такие больные нуждаются в постоянном наблюдении. Лечение должно быть общим и местным. К общим мероприятиям относятся назначение антибиотиков и сульфаниламидов, дегидратационная терапия, отвлекающие (согревающий компресс на шею, ножные ванны). При абсцессе и флегмоне глотки и шеи — показано вскрытие их. В гортани применяются иногда насечки, однако польза от них бывает невелика и кратковременна. Нужно следить за дыханием и всегда быть готовым произвести трахеотомию.

Абсцесс гортани. Абсцесс гортани чаще всего возникает на надгортаннике или в области черпаловидных хрящей. Непосредственной причиной абсцесса является проникновение инфекции в результате травмы. Заболевание начинается с повышения температуры, обычно до очень невысоких цифр. Иногда температура остается нормальной. Жалобы пациентов сводятся к болям при глотании, нарушению голоса и некоторому затруднению дыхания. При ларингоскопии отмечается изменение цвета покрывающей надгортанник слизистой оболочки от розового до интенсивно красного. Надгортанник утолщен, отечен. Отек распространяется на валлекулы и черпало-надгортанную складку. Подвижность надгортанника значительно ограничена. Вследствие резкого утолщения надгортанника осмотр полости гортани часто становится невозможным. Регионарные лимфатические узлы обычно припухают и становятся болезненными. Через некоторое время наступает отграничение процесса, сопровождающееся уменьшением отека, уплотнением припухлости, в центре которой образуется желтоватое пятно; образовавшийся абсцесс вскоре вскрывается; на месте вскрытия абсцесса образуется рубец. Абсцесс в области черпаловидных хрящей сопровождается в общем теми же симптомами, но более выраженными. Черпаловидный хрящ при этом оказывается настолько увеличенным, что заходит за срединную линию. Он приобретает вид стекловидного, полупрозрачного образования. Отек тканей распространяется на грушевидный синус. Подвижность в перстне-черпаловидном суставе отсутствует. Больные, помимо боли, ощущают затруднение дыхания. В некоторых случаях может понадобиться трахеотомия. Отечность, как и при абсцессе надгортанника, ограничивается наружным кольцом гортани. После созревания и вскрытия абсцесса быстро восстанавливается нормальная картина, однако в некоторых случаях может остаться неподвижность в суставе, что свидетельствует о перихондрите черпаловидного хряща или о воспалении самого сустава. Лечение при абсцессе надгортанника должно состоять в применении мер, способствующих рассасыванию инфильтрата, а если этого не происходит, то скорейшему созреванию гнойника. С этой целью показаны отвлекающие — согревающий компресс на шею, а затем тепло во всех видах. Назначение пенициллина внутримышечно обязательно. Очень хорошие результаты при этом заболевании дает комбинированное лечение с применением внутриносовой новокаиновой блокады. Если созревший гнойник самостоятельно не опорожняется, показано оперативное вскрытие его. Последнее обычно производится эндоларингеально специальным гортанным ножом. С трахеотомией спешить не следует, дело часто обходится без нее.

Флегмона гортани. Диффузное гнойное воспаление подслизистой ткани гортани — флегмона — очень тяжелое заболевание. При нем резко нарушается общее состояние. Температура внезапно достигает высоких цифр, появляется потрясающий озноб. Боли при глотании делаются невыносимыми, сильно нарушается голосообразование. На фоне этих симптомов на первое место выступает затруднение дыхания. При осмотре определяется резкая инфильтрация всех стенок гортани. Инфильтрат при этом плотный, что довольно легко определяется путем зондирования. Слизистая оболочка гиперемирована, однако цвет ее не такой насыщенно красный, как при рожистом воспалении. Эндоскопическая картина стойкая, в отличие от изменчивости ее, которая характерна для рожи. С течением времени в одном или нескольких местах очаги гнойного расплавления ткани вскрываются и выделяется в довольно большом количестве коричневого цвета гной. Прогноз при этом заболевании весьма серьезный. Наибольшую опасность представляет асфиксия. Возможно распространение флегмоны по лимфатическим путям в грудную полость и развитие гнойного медиастинита; может произойти также генерализация инфекции по кровеносным путям, что приводит к общему сепсису. Даже после выздоровления больного нередко остаются тяжелые последствия болезни — значительное сужение гортани, заставляющее быть канюляром в течение длительного времени. Стеноз гортани чаще всего развивается в тех случаях, когда в процесс вовлекается надхрящница и хрящи гортани. При лечении флегмоны гортани первая и главная задача сводится к предупреждению асфиксии, обеспечению свободного дыхания. Поэтому здесь обычно показана ранняя трахеотомия. Помимо того, что она страхует больного от задушения (что самое главное), она обеспечивает больному органу покой. Внутримышечное впрыскивание антибиотиков в больших дозах показано с самого начала заболевания. При отсутствии положительного эффекта от пенициллина следует назначать его в комбинации со стрептомицином. Для ускорения созревания флегмоны назначаются паровые ингаляции. Консервативным лечением, однако, удается ограничиться редко, чаще оказывается необходимой операция. Здесь показаны наружные вмешательства (ларингофиссура или окончатая резекция хрящей гортани по Компанейцу).

Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани.

Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани возникает под влиянием тех же причин, в результате которых развивается острое воспаление, но медленно и длительно действующих. Известное значение имеют неблагоприятные бытовые, профессиональные, а также конституциональные факторы, например неполноценное носовое дыхание. Не остаются без влияния хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут быть причиной застоя крови и лимфы. В результате длительного действия перечисленных факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронические ларингиты делят на катаральные, гиперпластические и атрофические. При катаральных ларингитах на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия. Эпителий метаплазируется из цилиндрического в плоский, разрыхляется и слущивается. В подэпителиальном слое отмечается круглоклеточная инфильтрация. Патогистологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани за счет организации экссудата, что ведет к припуханию тканей гортани. При атрофических ларингитах имеют место более глубокие изменения, выражающиеся, помимо метаплазии эпителия, в гиализации соединительной ткани по преимуществу в стенках вен. В железах также наблюдаются патологические процессы — вплоть до жирового перерождения и распада. Симптоматика хронических катаров гортани (и глотки) довольно скудная и во многом сходная. При них бывает повышенная утомляемость голоса, хрипота или сипота, покашливание, усиленное выделение мокроты. Хрипота или сипота выражены меньше, чем при остром катаре; голос может быть охарактеризован как грубый, низкий, слабый, не совсем звучный и т. д. При обострениях хронического ларингита эти явления усиливаются. Объективная картина складывается из изменения окраски слизистой оболочки при катаральных ларингитах: при гиперпластических — она утолщена, а при атрофических ларингитах слизистая оболочка истончается, становится сухой, покрытой корками. Изменение цвета при хроническом ларингите более всего заметно на истинных голосовых связках: они становятся розовыми, сероватыми, как бы грязными. Обычно связки при этом и утолщены, свободный край их несколько закруглен, при фонации нельзя видеть такого напряжения связок, какое бывает в норме. Здесь, таким образом, уже налицо элементы гиперплазии. При более выраженных изменениях говорят о гиперпластическом ларингите. Гиперплазия может захватывать всю гортань или только отдельные участки ее, почему и различают разлитые и ограниченные гиперпластические ларингиты. При первых истинные голосовые связки иногда не только утолщены, но и прикрыты инфильтрированными ложными, которые при фонации могут соприкасаться друг с другом. Голос при этом отличается грубым тембром и называется ложносвязочным. Для ограниченных гипер пластических ларингитов характерны выросты на фоне порою очень мало или почти совсем неизмененной остальной слизистой оболочки. Различают несколько форм их: 1. Узелки певцов (noduli laryngis). Они возникают в результате повышенной работы истинных голосовых связок, особенно при неумеренном и неправильном пользовании голосом. Называется эта форма ларингита так потому, что чаще встречается у певцов, однако ее можно наблюдать и у маленьких детей, которые много кричат. По гистологическому строению эти узелки представляют собой разрастание плоского эпителия и соединительной ткани. Их позволительно сравнить с мозолями на руках. Ларингоскопически определяются на обеих истинных голосовых связках, точнее — на границе передней и средней трети их, два симметрично расположенных узелка величиною с булавочную головку или несколько больше (рис. 201). При фонации голосовая щель замыкается неполностью. 2. Пахидермии гортани представляют собою такие формы гиперпластических ларингитов, при которых образуются ограниченные выросты в виде узлов или бугров, чаще всего в задних отделах истинных голосовых связок или в межчерпаловидном пространстве. Поверхность этих выростов не всегда гладкая, она может быть шероховатой 3. Подсвязочный ларингит. Эндоскопическая картина при нем такая же, как и при ложном крупе, но менее выраженная. Клиническое течение без приступов удушья. 4. Выпадение морганиева желудочка. В этих случаях слизистая оболочка, выстилающая морганиев желудочек, т. е. щель между истинными и ложными голосовыми связками, гиперплазируясь, как бы не уменьшается в этой щели, выступает из нее, частично прикрывая истинные голосовые связки. Ограниченные формы гиперпластических ларингитов необходимо отличать от специфических инфекционных гранулем, а также от новообразований. Не останавливаясь на этом подробно, следует подчеркнуть, что для отличия пахидермии от туберкулезных инфильтратов в межчерпаловидном пространстве имеет значение строго срединное расположение первых и асимметричное расположение вторых. В случаях атрофического ларингита, как уже упоминалось, слизистая оболочка тонкая, бледная, сухая, покрыта вязкой слизью, засыхающей в корки. Корки часто бывают видны и в трахее. Больного беспокоит постоянная сухость в горле, ощущение присутствия постороннего предмета, постоянное желание откашляться, временами полная потеря голоса и даже удушье. Эти явления усугубляются наличием атрофического ринофарингита. При лечении больных хроническим ларингитом надо позаботиться об устранении вредных моментов, к каким относятся погрешности в диете, курение и неумеренное употребление алкоголя, перенапряжение голоса. Так как хронические ларингиты могут быть обусловлены патологией в полости носа и глотки, следует провести необходимое лечение, обеспечив, в частности, свободное носовое дыхание. Нужно установить, нет ли заболеваний бронхов и легких, обусловливающих кашель, постоянно раздражающий гортань. Следует учитывать возможность венозного застоя как одного из признаков заболевания сердца. Из лекарственных веществ назначаются разжижающие слизь и отхаркивающие средства. Очень полезны щелочные и масляные ингаляции. Можно воспользоваться минеральной водой боржоми, ессентуки №17, вазелиновым, персиковым или эвкалиптовым маслом. С целью улучшения местного кровообращения применяются физические методы лечения в виде прогревания лампой соллюкс, диатермии, УВЧ. Методика применения этих процедур следующая: а) лампой соллюкс проводится облучение переднего отдела шеи на расстоянии 20—25 см. Длительность сеанса — 15—20 мин ежедневно или через день; общее число сеансов — 10—20; б) при диатермии в качестве электродов применяются тонкие пластинки из станиоля, располагаемые на передней поверхности шеи, а индифферентный электрод — на задней поверхности шеи. Продолжительность сеанса — 15—20 мин; общее число сеансов — 5—25; в) при применении УВЧ электроды ставят по обеим сторонам гортани. Продолжительность каждого сеанса — 15—20 мин. Общее количество сеансов — 10—15. Больным с длительно текущими ларингитами показано пребывание на морских или бальнеологических курортах. При ограниченных гиперпластических ларингитах, не уступающих перечисленным методам лечения, предпринимаются оперативные вмешательства, подобные таковым при доброкачественных новообразованиях. В исключительных случаях приходится ставить вопрос о перемене профессии. В профилактике ларингитов важное значение придают правильному физическому воспитанию, закаливанию организма, санации верхних дыхательных путей и рациональному голосовому режиму.

Хондро-перихондриты гортани. Воспаление надхрящницы гортани часто протекает с трофическими изменениями в хряще, поэтому говорят о хондро-перихондритах гортани. Различают первичные и вторичные хондро-перихондриты. Первичные хондро-перихондриты возникают гематогенным путем при общих инфекционных заболеваниях: тифах, сифилисе, гриппе, кори. В связи с резким снижением заболеваемости брюшным, сыпным тифом и сифилисом в настоящее время сыпнотифозные, брюшнотифозные и сифилитические хондро-перихондриты встречаются крайне редко. При вторичных хондро-перихондритах надхрящница вовлекается в воспалительный процесс после слизистой оболочки. К вторичным относятся перихондриты, которые осложняют специфические заболевания гортани, как туберкулез, рак и др. Эти хондро-перихондриты чаще бывают вызваны гноеродной кокковой флорой, но при туберкулезе могут быть и специфические хондро-перихондриты. Наиболее частой формой вторичного хондро-перихондрита являются травматические хондро-перихондриты. В военное время они возникают после огнестрельных повреждений, а в мирной обстановке после травм, наносимых изнутри инородными телами, твердой пищей, инструментами. Сюда же относятся и хондро-перихондриты, развивающиеся от давления желудочного зонда или вследствие ранения хрящей гортани при трахеотомии. В зависимости от преимущественного участия наружной или внутренней пластинки надхрящницы хондро-перихондриты делят на наружные и внутренние. Это деление носит условный характер. Хондро-перихондриты могут быть ограниченными и разлитыми. Патоморфологические изменения. В ответ на проникновение инфекции появляется мелкоклеточная инфильтрация и серозное пропитывание надхрящницы. Она значительно утолщается. В дальнейшем происходит образование гнойника, который может вскрыться с образованием свища. При нагноении наступают изменения в самом хряще. Надхрящница, как известно, питает хрящ. При воспалении она не выполняет этой функции, и хрящ, лишенный питания, рассасывается или некротизируется и секвестрируется. Омертвевший хрящ является инородным телом и поддерживает воспалительное состояние тканей. Наряду с деструктивными развиваются продуктивные изменения. Иногда они превалируют над деструктивными, скопления гноя не бывает, а образуются нераспадающиеся инфильтраты. Процесс приобретает ползучий характер и длительное течение. Патоморфологические изменения при травматических хондро-перихондритах особенно хорошо изучены за время Великой Отечественной войны. По исследованиям Н. Н. Усольцева, Н. Н. Лозанова, гнойные очаги развиваются по типу образования секвестральной коробки, окружающей некротизированный хрящ. Авторы различают ряд последовательных этапов в развитии абсцесса. Первичным моментом является некроз хряща, наступивший после травмы. Инфекция, проникая под листки надхрящницы, вызывает нагноение; отслаиваются оба листка надхрящницы; далее отслоенные листки надхрящницы автономно вырабатывают плотные пластинки, окружающие омертвевший хрящ. Так образуются стенки секвестральной коробки. Наконец, происходит расплавление хряща или распад его на отдельные секвестры с последующим выделением их через свищ. Помимо гнойной деструктивной формы различается еще вторая, продуктивная форма, для которой характерно образование инфильтратов. Гнойные перихондриты развиваются вскоре после ранения, продуктивные — в более поздние сроки. С момента ранения до развития перихондрита проходит иногда большой срок, в отдельных случаях больше двух лет. По клиническому течению различают острые и хронические перихондриты. Острые перихондриты развиваются иногда бурно с сильно выраженными местными и общими симптомами. Симптоматология бывает различной — в зависимости от локализации процесса. Чаще всего встречаются хондро-перихондриты щитовидного хряща. При воспалении наружной пластинки щитовидного хряща на соответствующей стороне появляется припухлость. Кожа над припухлостью может быть не изменена и легко берется в складку. При пальпации и легком надавливании отмечается болезненность. Данные ларингоскопии могут быть отрицательными. Если же поражается и внутренняя пластинка, то при зеркальном осмотре отмечается отечность одной или, чаще, обеих половин гортани, захватывающая и черпало-надгортанные складки. Припухлость, нависающая над входом в гортань, более всего выражена над передней комиссурой. Иногда здесь образуется свищ. При продуктивной форме заболевания перечисленные явления выражены меньше. Движения гортани слегка ограничены или даже сохранены полностью. Слизистая оболочка представляется покрасневшей и несколько отечной, плотной на ощупь (рис. 205 и 206). Дифференцирование от отека и подсвязочного ларингита в ранних стадиях представляется трудным. Общие явления (повышение температуры) бывают налицо, но различной степени выраженности. Помимо самостоятельной боли могут быть и боли при глотании. С течением времени, когда гнойник вскрывается, появление гноя, усиливающееся при надавливании снаружи, помогает диагностике. Несомненным признаком заболевания является выделение кусочков хряща, которые хорошо определяются по их желтовато-белому цвету. Вторичный перихондрит делает менее ясной картину основного заболевания, а основное заболевание стушевывает симптомы перихондрита. Несколько сходна с вышеописанной ларингоскопическая картина бывает при хондро-перихондрите надгортанника, который оказывается резко утолщенным и ригидным. Припухлость надгортанника почти никогда не распространяется на его язычную поверхность; увеличенный в объеме и малоподвижный надгортанник нависает над входом в гортань и прикрывает передние отделы голосовых связок. Больные при этом жалуются на поперхивание и боли при глотании. Последний симптом — боли при глотании — особенно сильно бывает выражен при поражении черпаловидного хряща. Давление на хрящ снаружи также бывает резко болезненным. Хрящ увеличивается в размерах, принимает шаровидную форму. Отечность тканей распространяется на черпалонадгортанную складку и слизистую оболочку грушевидной пазухи. Одноименная половина гортани неподвижна, голосообразование нарушено вплоть до полной афонии. Нарушается и дыхательная функция. Хондро-перихондрит перстневидного хряща может сопровождаться припухлостью не только внутри гортани, но и снаружи. Внутренняя припухлость локализуется в подсвязочном пространстве. В отличие от подсвязочного ларингита сужение бывает концентрическим. Дыхание бывает резко нарушено, и нередко возникает необходимость в трахеостомии. Впрочем, опасность задушения имеется при поражении и других хрящей. Аспирация гноя или хрящевого секвестра также может быть причиной асфиксии. При тотальном перихондрите определяется гиперемия и припухлость всей гортани. Черпаловидные хрящи и ложные связки почти полностью закрывают вход в гортань. Голосовая щель становится очень узкой. Можно бывает видеть обычно у передней комиссуры грануляции и выделение гноя из свища Подобная картина гортани бывает при остеомиелите позвонка, развившегося после слепого ранения шеи В некоторых случаях при тяжелых повреждениях черпаловидных и перстневидного хрящей с участием нижних отделов глотки — гипофарингса, грушевидных ямок — отмечалось вынужденное положение головы (Ф. С. Бокштейн). Прогноз. Заболевание относится к тяжелым. Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, но часто сомнительный и даже плохой в смысле функциональном, особенно при перихондрите черпаловидных и перстневидного хрящей. После секвестрации и отхождения хрящей образуются рубцы, деформирующие и суживающие просвет гортани. Если выделение даже больших участков щитовидного хряща может не нарушать конфигурации гортани и ширины голосовой щели, то воспаление перстневидного и особенно черпаловидного хрящей ведет к деформации важнейшего сустава в гортани и анкилозированию его. В результате наступает стойкий стеноз, и больной вынужден постоянно носить трахеотомическую канюлю, для освобождения от которой требуются специальные приемы, о чем сказано в соответствующей главе. Лечение при остром хондро-перихондрите гортани должно быть направлено на борьбу с инфекцией. Применение антибиотиков и сульфаниламидов дает возможность оборвать заболевание, поэтому назначение их обязательно. Далее показано в самом начале местное применение холода в виде глотания кусочков льда, отвлекающие процедуры: согревающие компрессы на шею, слабительные. При резко выраженной дисфагии показано распыление или смазывание гортани раствором дикаина или сосание анестезина. Весьма полезна новокаиновая блокада, в частности внутриносовая по Я. С. Темкину. Инородные тела должны быть сразу же удалены. Диета назначается кашицеобразная, обволакивающая. Иногда бывает нужно применять искусственное питание, переливание крови и т. д. Введение желудочного зонда противопоказано, так как раздражает воспаленные ткани. Указанных мероприятий часто бывает достаточно для ликвидации заболевания. Если же этого не происходит, процесс продолжается, образуется гнойник, необходимо оперативное вмешательство. Большинство клиницистов считает показанным раннее вскрытие гнойника. При внутреннем перихондрите лечение следует начинать с эндоларингеальных вмешательств. Под контролем гортанного зеркала или пользуясь прямой ларингоскопией, гнойник вскрывают специальным гортанным ножом. Одновременно удаляют свободнолежащие секвестры хряща. При наружных перихондритах, если указанные выше консервативные мероприятия не приводят к излечению, показаны наружные операции. Раньше такие операции заключались во вскрытии всей полости гортани — ларингофиссуре. Теперь отдается предпочтение способам подслизистого вскрытия. Такая операция описана в 1935 г. С. М. Компанейцем под названием окончатой резекции (фенестрации). Техника фенестрации (приводится по К. Л. Хилову) заключается в следующем. Кожный разрез по средней линии шеи, от вырезки щитовидного хряща и до трахеи. Мягкие ткани отделяют от хрящевого остова гортани и оттягивают в стороны. На уровне инфильтрата внутренней стенки гортани отсепаровывают наружный листок надхрящницы, и из обнаженного хряща иссекают небольшой кусок его в виде диска или четырехугольника. Сразу же по удалении хряща наступает опорожнение гнойного очага. В случае необходимости, например при локализации гнойников в средних и задних отделах гортани, наносят дополнительный разрез на соответствующем уровне боковой поверхности шеи. Слизистая оболочка при этом остается незатронутой. Рана оставляется открытой, и через нее обеспечивается дальнейшее наблюдение за ходом процесса. Лечение длится 2—3 месяца, но и после этого срока больной должен оставаться под наблюдением врача для контроля за состоянием гортани. Вспышка как будто бы закончившегося процесса может наступить через большой промежуток времени. Н. Н. Усольцев при огнестрельных хондро-перихондритах применяет более радикальные операции. Он резецирует полностью одну из двух вновь образованных костно-хрящевых стенок гнойника так, что получается гладкий переход краев удаляемой пластинки в дно гнойника. При перихондрите щитовидного хряща автор производит резекцию наружной стенки абсцесса (вместе с перихондрием-периостом), а в случаях перихондрита печатки перстневидного хряща он удаляет внутреннюю стенку гнойника через ларингостому. Параллельно с операцией применяют антибиотики и физические методы лечения. Хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение, особенно при дисфагии, а также ионофорез с йодистым калием, когда в гортани имеются плотные инфильтраты.

Расстройства иннервации гортани.

Наибольшее значение имеют двигательные расстройства гортани. Они проявляются в виде парезов и параличей, а также судорог гортанных мышц. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.

Миопатические параличи. При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хронических ларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц. При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц. На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель. Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Паралич их характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных. Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время. При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет форму не равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистым и достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связи с состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани (С. А. Злотников). Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.

Нейропатические параличи. Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимости от уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависят от паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений. Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости и в пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него, гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимися выше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях). Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние. Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить. При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение. Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота. Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное, а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятся у трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим. В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой. Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких. Больной не может откашливаться или натуживаться. При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-два миллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии. Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнить с постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв («физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает. Диагноз. К отоларингологу обычно обращаются больные с периферическими параличами гортани, так как центральные комбинируются с другими нарушениями в органах, снабжаемых блуждающим нервом, а это относится к компетенции невропатолога или терапевта. При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. Путем осмотра исключаются другие причины ограничения подвижности: воспаления перстне-черпаловидных суставов, анкилозы их, рубцы в гортани. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их при фонации и расхождение при вдохе. При анкилозе хрящи остаются совершенно неподвижными. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц. Труднее дифференцировать паралич возвратного нерва от паралича задней мышцы. Правильному решению вопроса помогает выявление причин паралича нижнегортанного нерва в грудной полости с помощью рентгеноскопии. Такими причинами могут быть расширение дуги аорты и сердца, увеличение перибронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов, опухоли средостения, легких и начального отдела пищевода. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману и исключить специфические проявления в других органах. Если паралич гортани сочетается с параличом нёбной занавески, то это часто указывает на дифтерийный неврит, который может наступать и спустя значительное время после этой болезни. Паралич голосовой связки, мягкого нёба и спонтанный ротаторный нистагм, если все они имеют место на одной стороне, свидетельствуют о поражении бульбарной части продолговатого мозга. Лечение параличей гортани должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерыва в работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортани и вибрационный массаж. Полезны бывают назначения стрихнина в виде подкожных инъекций или приема внутрь t-rae nucis vomicaeno 8 капель 3 раза в день, а также дибазола по 0,01 3 раза или прозерина по 0,015 2 раза в день. При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия). При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани лечат оперативно. Так, при двустороннем параличе задних перстне-черпаловидных мышц предпринимается расширение голосовой щели путем иссечения истинных голосовых связок и черпаловидных хрящей, однако из-за рубцов положительный эффект получается не всегда. При параличах нижнегортанного нерва, чтобы сдвинуть голосовую связку к срединной линии, под слизистую оболочку ее впрыскивают парафин. Н. А. Николаев с этой целью вкладывает реберную пластинку между внутренней поверхностью щитовидного хряща и мягкими тканями гортани. При этом голосовая связка не только смещается к срединной линии, но и становится более напряженной, что также имеет немаловажное значение при голосообразовании. В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы). Истерия, по И. П. Павлову, является результатом срыва высшей нервной деятельности у людей с недостаточной слаженностью работы сигнальных систем, выражающейся в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. Истерическая афония, как и другие симптомы истерии, развивается остро, обычно в связи с психическими переживаниями. Появившись внезапно, она также быстро может исчезнуть. У легко внушаемых лиц временная утрата голоса и речи, возникшая под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафиксироваться, и тогда эти расстройства делаются стойкими. Особенно часто они наблюдались в период первой мировой войны. Во время Великой Отечественной войны их было немного. Это объясняется стойкостью и сознательностью советских бойцов, пониманием правоты дела, за которое они боролись. Диагноз. При истерической афонии страдает функция мышц на обеих сторонах. Ларингоскопическая картина непостоянная: наблюдается то небольшое несмыкание голосовых связок, то широко зияющая голосовая щель; связки то несколько сближаются и даже на один момент смыкаются плотно, то эти движения совершенно исчезают. Один больной во время осмотра руками и мимикой старается помочь голосообразованию, другой остается совершенно безучастным. Кашель при функциональной афонии звучный, затруднения дыхания не наблюдается. Лечение. Поскольку в основе функциональной афонии лежат нарушения высшей нервной деятельности, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию их. Способов лечения функциональной афонии предложено много. Какой из них использовать в каждом отдельном случае, зависит от особенностей невро-психической сферы больного, опытности врача, его умения подойти к афонику. Одному больному следует прямо сказать, что причин для безгласия у него нет, что ему недостает лишь желания говорить и твердости воли; другому нужно назначить седативные средства. Физические методы (вибрационный массаж, гальванический воротник по Щербаку, диатермия) в этих случаях носят характер суггестивной терапии. Они оказываются эффективными, если сочетаются с психопрофилактикой и голосовыми упражнениями. Однако следует иметь в виду, что местное лечение может привести к нежелательным результатам, так как при этом у больного создается уверенность в наличии заболевания и он как бы врастает в «болезнь». Применявшееся ранее оглушение эфиром теперь почти оставлено. Не находит большого применения и способ Мука, который заключается в том, что в гортань больному вводится зонд, вызывающий внезапный спазм и вскрикивание. Таким образом доказывают больному, что у него имеется громкий голос. Более приемлемым является другой способ воспитания громкой речи. Для этого пользуются заглушением ушей трещоткой Барани или корректофоном Деражне. При выключении звука человек всегда начинает говорить громче, чем обычно, так как снимается слуховой контроль. То же происходит и с афоником. При внезапном прекращении действия заглушителя афоник убеждается в том, что он может говорить громко, и таким образом «излечивается». При истерической афонии с успехом применяется терапия сном.

Ларингоспазм. Судороги гортанных мышц (ларингоспазм) у детей первых лет жизни могут быть обусловлены различными причинами. Известное значение имеют конституционные факторы, а также рахит, водянка головного мозга, психотравма. Существенная роль в этиологии ларингоспазма принадлежит питанию. Подмечено, что у детей, вскармливаемых молоком матери, судорог не бывает. Ларингоспазм часто присоединяется к подсвязочному ларингиту. Припадок возникает внезапно или ему предшествует кашель, плач, смех, испуг. Он может ограничиться затяжным свистящим вдохом, всхлипыванием, небольшим побледнением лица. В других случаях припадок бывает более глубоким, похожим на эпилептический: наступает остановка дыхания, кожные покровы становятся бледными, а затем цианотичными. Припадок иногда сопровождается появлением пены изо рта и судорогами конечностей, что свидетельствует о раздражении коры головного мозга. Длится припадок несколько секунд. Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра, и дыхание восстанавливается. Если приступ затягивается, ребенок может умереть. Диагностируются спазмы голосовой щели на основании внезапности, отсутствия каких-либо изменений при осмотре гортани и симптомов лабильности нервной системы у ребенка. Лечение. Припадок можно прекратить сильным раздражением кожи (уколом, пощипыванием, пошлепыванием) или слизистой оболочки (щекотание в носу, вызывание глоточного рефлекса). Уместно дать понюхать нашатырный спирт. В исключительных случаях может потребоваться трахеотомия. В промежутках между приступами лечение должно быть направлено на общее укрепление нервной системы, установление правильного режима для ребенка с возможно длительным пребыванием его на свежем воздухе. Пища ребенка дложна быть преимущественно молочно-растительной, а детей-искусственников первого года жизни нужно перевести на вскармливание женским молоком. Врожденный стридор бывает у детей со дня рождения до двух лет. Он отличается своеобразным дыханием, которое сопровождается звуком, напоминающим кудахтанье кур (С. Н. Розанов). Шум объясняется западением кзади и присасыванием надгортанника, что может быть распознано во время прямой ларингоскопии. Приступ стеноза возникает при нервном возбуждении ребенка. Голос остается чистым. У взрослых также наблюдается ларингоспазм. Для возникновения его достаточно затекания слизи в гортань, попадания крошки хлеба, вдыхания вредных газов. Приступ сопровождается натужным кашлем с покраснением и посинением лица. Нужно иметь в виду, что гортанные кризы иногда бывают табетическими и служат первыми проявлениями спинной сухотки. Тяжелые и стойкие истерические расстройства дыхания, при которых возникла бы необходимость в трахеотомии, бывают очень редко, но иногда одному и тому же больному приходится делать трахеотомию несколько раз. Под нашим наблюдением в течение ряда лет находится такая женщина.

Инфекционные гранулемы гортани.