Принцип роботи струминних принтерів

Дата добавления: 2015-10-01; просмотров: 770

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов.

Выделяют 3 вида желтух: -гемолитическая (надпеченочная); -паренхиматозная (печеночная); -обтурационная (подпеченочная, механическая).

Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

В течении механической желтухи выделяют 3 стадии: -холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи; -цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз; -смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени.

Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье). Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей. В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно.

Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная - при закупорке желчных путей). При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии. В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи.

При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены. Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования.

Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.

10 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.ЭТИОЛ.ДИАГ.ОСЛОЖ. Панкреатит острый — не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.

ЭТИОЛОГИЯ.-1заболевание внепеченочныхжелчных путей, -а также развитие остр.панк. при ЖКБ,холедохолитиазе, стриктуре, спазм,восполение большого дуоденального сосочка,дискинезия желчных путей различной природы. 2-хронический алкоголизм.3 –повреждение поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота. 4-заб. Двенадцатиперстной кишки(пенетрация язвы в головку поджел. железы. Дуоденостаз. Дуоденальный дивертикул. )

На XXVIII съезде хирургов была принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов: 1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит; 2) острый геморрагический панкреатит; 3) острый панкреанекроз; 4) гнойный панкреатит; 5) хронический — рецидивирующий и безрецедивный; 6) холецистопанкреатит — острый, хронический и с периодическими обострениями.О. С. Кочнев (1969) все острые панкреатиты по клиническому течению делит на панкреатит: легкий, средней тяжести, тяжелый. Для каждой из форм очень удобна для пользования таблица 2.

Кардинальные симптомы острого панкреатита: боль опоясывающего характера, рвота (иногда повторная, мучительная),.Клиника, гематологические и биохимические нарушения в моче и консервативное лечение панкреатита(по О. С. Кочневу) динамическая кишечная непроходимость паретического характера, вздутие живота в надчревной области, положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, внематочной беременности и инфаркта миокарда.

При лечении острого панкреатита для ликвидации цирку-ляторных расстройств вместо одного новокаина можно вводить полиглюкин-новокаиновую смесь (500 мл полиглюкина + + 20 мл 1% раствора новокаина).В. С. Савельев (1978) указывает, что наиболее достоверная диагностика острого панкреатита может быть обеспечена лишь комплексным обследованием больных с использованием ферментных тестов, лапароскопии и селективной ангиографии поджелудочной железы. Большое диагностическое значение он придает экстренному ферментологическому исследованию перитонеального экссудата, полученного во время лапароскопии, с определением в нем активности амилазы, трипсина, эластазы и липазы.

Преимущественно применяют консервативную тактику. Ее основные задачи: 1) воздействие на местный патологический процесс; 2) дезинтоксикация, профилактика и лечение нарушений микроциркуляции крови; 3) корригирующая заместительная терапия и профилактика осложнений.

Показания к операции: 1) сочетание острого панкреатита с причинной патологией внепеченочных желчных путей, 2) пан-креатогенньш перитонит; 3) дегенеративные и гнойные осложнения.

Во время операции переливают внутривенно кровь, поли-глюкин, физиологический раствор с глюкозой, вводят сердечные, а в послеоперационном периоде необходимо создать длительные условия щажения, патологических изменений поджелудочной железы: в течение 3—4 дней голод, внутривенно вводят полиглюкин-новокаиновую смесь с антиферментами, кровезаменяющие растворы, сердечные, атропин, антибиотики.

11 ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

Обычно неосложненный острый панкреатит длится не более 3-4 недель. При остром панкреатите основа лечения - холод, голод и покой.Прежде всего для лечения острого панкреатита проводят комплекс противошоковых мероприятий. Снимают боль и максимально подавляют панкреатическую секрецию. Для этого на область эпигастрия (над пупком) кладут пузырь со льдом, проводят отсасывание желудочного содержимого через тонкий желудочный зонд, делают новокаиновую блокаду. В комплекс оперативных мероприятий лечения острого панкреатита входят также переливание крови, плазмы, вливание 5%-ного раствора глюкозы, инъекции эфедрина, камфары, кордиамина.Для облегчения болей при остром панкреатите назначают нитроглицерин (2-3 капли 1%-ного раствора под язык), инъекции промедола, хотя он нередко не купирует полностью болей. Для подавления желудочной и панкреатической секреции, снятия спазмов гладкой мускулатуры применяют сернокислый атропин, папаверин или но-шпу.Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией назначают физиологический раствор поваренной соли или глюкозы капельно-подкожно; внутривенно применяют раствор глюкозы с одновременным подкожным вливанием инсулина и раствор глюконата кальция внутривенно. Для ликвидации шока прибегают к повторным дробным переливаниям крови и плазмы. Для предупреждения и лечения инфекционных осложнений вводят антибиотики.Далее больному острым панкреатитом назначается голод, по меньшей мере на 3-4 дня. Некоторые доктора продлевают срок этот еще на 48 часов после прекращения болей. Голодание уменьшает желудочную секрецию и тем самым создает физиологический покой для поджелудочной железы.

Если отсутствует рвота, рекомендуется голодание в течение 12-14 дней с приемом 1,5-2 литров боржоми. Если же есть рвота и вздутие желудка, производят откачивание желудочного содержимого через тонкий зонд, который вводят обычно через нос.При улучшении общего состояния пациентам назначается строгая щадящая диета с ограниченной калорийностью до 400 калорий, содержащую 30 г белка и 80 г углеводов.

Лечение острого панкреатита и обострений хронического чаще всего проводится в условиях хирургического стационара. Для начала пациентам прописывают специальные лекарства и назначают диету. Если это не помогло, а также, если уже произошло разрушение поджелудочной железы (развился перитонит), врачи прибегают к хирургическим методам лечения.Промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж). Для проведения лаважа в брюшную полость устанавливают полые трубки (дренажи), по которым скапливающаяся в брюшной полости жидкость оттекает наружу.Удаление разрушенной ткани поджелудочной железы — тяжелая операция как для хирурга, так и для пациента, поэтому она выполняется очень редко.Относительно новым методом является выполнение в первые сутки развития острого панкреатита холецистэктомии у пациентов с повреждением желчного пузыря. Профилактика обострений хронического панкреатита предполагает соблюдение диеты (отказ от острой и жирной пищи, исключение алкоголя), своевременное лечение желчнокаменной болезни. При недостаточной функции поджелудочной железы необходим прием препаратов, облегчающих переваривание пищи.Лечение острого панкреатита С самого начала проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно.Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при осложнениях острого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона).

12 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.КЛАССИФ.КЛИНИКА. ДИАГ.ЛЕЧЕНИЕ. Панкреатит хронический чаще всего развивается после однократного или повторно перенесенных приступов острого панкреатита, а также этиологически связан с желчнокаменной болезнью. Предрасполагающие факторы в развитии хронического панкреатита: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, дискенизия желчных путей, болезнь Боткина, алкоголизм, атеросклеротические изменения в сосудах поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом часто развивается диабет.Классификация хронического панкреатита: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой хронический панкреатит; 3) безболезненный панкреатит с нарушением внешней секреции; 4) индуративный панкреатит с симптомами опухоли железы; 5) калькулезный панкреатит.А. А. Шелогуров выделяет особую форму хронического панкреатита — склеротический.Хронический рецидивирующий панкреатит напоминает приступ острого панкреатита, но менее выраженный.

КЛИНИКА.Для других форм хронического панкреатита характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилостным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Прогрессируют потеря веса, слабость, жажда.Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, над-плечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева.Периодически боли обостряются, главным образом с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.Чаще пальпация живота безболезненна, но иногда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде болезненного тяжа. Стеаторея — обычный симптом хронического панкреатита.Установить диагноз помогает рентгенография, особенно в сочетании с гипотонией, ретроперитонеумом, томографией. В последнее время с успехом применяют скеннирование поджелудочной железы радиоактивным изотопом I131.При неэффективности терапевтического лечения хронического панкреатита применяют хирургическое. Опера'ции по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой,— на желчном пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном тракте, крупных ветвях брюшной аорты, вегетативной нервной системе и прямые вмешательства на поджелудочной железе и системе ее протоков.