Порядок і методика виконання роботи

Дата добавления: 2015-10-01; просмотров: 689

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальнои стенки слепой кишки на местесхождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6--12 см,диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке.Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу имедиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря,прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки вмедиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передґнейповерхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и днажелчного пузыря. Нередко (в 9--15% наблюдений) червеобразный отростокрасполагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально. прилегая к правому мочеточнику или почке. Описаны наблюдения расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобґразных отростка.

Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуетсябольшим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванґные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).Локаґлизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительґного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увелиґчивается, они охватывают весь живот. Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливаюґщиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В то же время при сильном растяжении червеобразґного отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько уменьґшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью воспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не быть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного отростка боли могут внезапно резко усиливаться. Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопроґвождаться однократной рвотой. Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопроґвождающегося частыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.

16 КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с: опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование; болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного; перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя. Прорыв гнойника сквозь спайки в брюшную полость сопровождается септикопиемией и образованием множественных гнойников в печени, легких или других органах, развитием пилефлебита. Стихание воспалительного процесса и рассасывание абсцесса наблюдаются крайне редко. Исходом разлитого перитонита в результате ограничения гнойного процесса могут быть вторичные аппендикулярные абсцессы различной локализации: под печенью, под диафрагмой, в прямокишечно-маточном (прямокишечно-пузырном) пространстве, между петлями кишок. Такое ограничение гнойного процесса сопровождается ослаблением признаков перитонита, однако улучшение общего состояния незначительно из-за нарастающей интоксикации. Сохраняются тахикардия, высокая температура, нарастает лейкоцитоз. Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением. Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.

17ДИФ.ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит). Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.

Объективное исследование живота не дает возможности установить какие- либо специфические признаки заболевания. В зависимости от распространения воспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечное напряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степени выраженным. Результаты гинекологического исследования зависят от продолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалении характер влагалищных выделений может не изменяться, видимая слизистая оболочка половых органов в норме, правый отдел свода влагалища безболезненный или болезненный незначительно. Маточные трубы и яичники обычно не увеличены и, если нет обширных ретенционных образований типа гидросальпинкса, пропальпировать их не удается. При исследовании крови и мочи также не выявляют характерных для воспаления изменений. Итак, провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования. В первые 2 сут от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (положительный симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается. Таким образом, при развитии флегмонозного воспаления правой маточнойтрубы основным дифференциально-диагностическим критерием являютсярезультаты гинекологического исследования больной. Если эти данныеубедительны, то устанавливается диагноз правостороннего острого аднексита ибольным назначают консервативную терапию.

18

19 АППЕНДЭКТОМИЯ. ПОКАЗАНИЯ. Если установлен диагноз: острый аппендицит, почти всегда показана срочная операция. Введение парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у токсических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то длительности с выраженным вздутием и токсемией, некоторые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при котором пациент находится в полусидячем положении, проводится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное кормление, включая кровь, и усиленное лечение антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, чтобы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного лечения редко показан в тех случаях, когда симптомы проявились менее четырех дней назад. Если у пациента при первом осмотре имеется образование в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подготовительное лечение в течение нескольких дней; иногда это образование может исчезнуть, но всегда показана аппендэктомия в более поздний срок. Если абсцесс требует дренирования, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппендэкто-мию нужно выполнить в более поздний срок. Если диагнозом установлен так называемый хронический аппендицит, следует исключить другие возможные причины боли и источники патологии.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подготовка направлена главным образом на восстановление баланса жидкости, особенно у самых маленьких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цельной крови при наличии перитонита обычно способствует устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отсасывание желудка рекомендуется при перитоните, или если у пациента была рвота. АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна ингаляционная анестезия, однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень больных пациентов может быть показана местная анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Ни в какой иной хирургической операции стандартизация разреза так не доказала свою пагубность, как в этой. Не может быть такого разреза, который следует применять всегда, поскольку аппендикс это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюшной полости (Рис. 2 и 3). Хирург определяет место расположения аппендикса, в основном по точке максимальной болезненности при физикальном обследовании, и делает разрез, наиболее подходящий для обнажения именно этой области. В подавляющем большинстве случаев можно получить хороший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий правую нижнюю мышцу, который является вариантом операции Макберни (Рис.1, разрез А). Если пациент — женщина, то многие хирурги предпочитают использовать разрез правой прямой мышцы (Рис.1, разрез В) или разрез по средней линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об образовании абсцесса. В таком случае разрез делают непосредственно над местом абсцесса. Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяющем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее волокнам (Рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища прямой мышцы (Рис. 5) и латерально по направлению к подвздошному гребню (Рис. 6) Иногда поперечную фасцию и мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плотная структура для заживления получается, если поперечную фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополнительное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище прямой мышцы. (Рис. 7) Сначала хирург, потом ассистент захватывают брюшину пинцетами (Рис. 8). Хирург отпускает то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку. Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюшина будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным марлевым тампонам, которыми уже была окружена рана (Рис. 9) Берут пробы культур брюшной жидкости. ХОД ОПЕРАЦИИ. Как правило, если слепая кишка находится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доставать, не ощупывая наугад всю брюшную полость (Рис. 10). Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыжеечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюшную полость. После этого брюшную полость отгораживают влажными марлевыми тампонами (Рис. 11) Брыжеечку аппендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно лгируют (Рис. 12) Лучше накладывать пронизывающий шов, а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда структуры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды брыжейки завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный зажим (Рис. 13). Прямоугольный зажим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппендикса. Аппедникс лигируют непосредственно у проксимального края зажатой части аппендикса.(Рис. 14) и на узел накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у основания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не проткнуть кровяные сосуды там, где была прикреплена брыжеечка аппендикса (Рис. 15). Аппендикс выпрямляют, слепую кишку отгораживают влажной марлей во избежание загрязнения , а аппендикс разделяют между лигатурой и зажимом (Рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают, завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафиксировать тканевым пинцетом, чтобы легче было выворачивать культю аппендикса (Рис. 17) Слепая кишка выглядит, как на рис. 18. Вновь кладут большой сальник на место операции (Рис. 19). Если был локализованный абсцесс, или если произошла перфорация у основания, так что нет возможности надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был плохим, то рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть мягкими и гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пенроза без марлевого фильтра. Ни в коем случае нельзя использовать сухую марлю или плотные резиновые трубки, поскольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирурги не дренируют брюшинную полость при наличии явного перитонита, который не локализован, полагаясь на перитонеальное орошение, парентеральные антибиотики и общую терапию антибиотиками. Если нет явного поражения аппендикса острым воспалением, обязательно нужно провести более экстенсивное исследование. При наличии перитонита без поражения аппендикса, необходимо исключить возможность прободной пептической язвы или сигмовидного дивертикулита. Нередко встречаются острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической беременности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах следует обязательно осмотреть тазовые оргны. Иногда можно обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано закрытие брюшной полости с последующим исследованием и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее.

ЗАКРЫТИЕ. Мышечные слои держат разведенными в стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка 00. (Рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у внешней границы влагалища прямой мышцы (Рис. 20). Внешний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми швами из шелка 00 (Рис. 21). Подкожную ткань и кожу закрывают послойно. Модификация метода В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растянутого острого аппендикса, безопаснее лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке слепой кишки (Рис. 22), иногда бьшает проще пропустить изогнутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать. (Рис. 23) После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом (Рис .24). Затем на брыжеечку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00. Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину (Рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии под-вздошно-поясничной мышцы (Рис. 30) Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение размера разреза и даже иногда второй разрез. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости поддерживани-ся внутривенным введением лактата Рингера. В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть, в первый день после операции он может встать с постели. Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет тошнота. Диету постепенно увеличивают. Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К обычным жидкостям и электролитам можно добавить переливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отсасывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и выводимой жидкости. Тазовой локализации гноя способствует помещение пациента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать с постели, как только это позволит его общее состояние. Назначают профилактику против глубокого венозного тромбоза. При наличии устойчивых признаков сепсиса, следует рассмотреть инфекцию раны и тазовый или поддиафраг-мальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса обычно бывают нужны многократные переливания крови.